Atención Primaria.

Enfoque individual

Mujer de 36 años que pese ha haberse descartado patología oftalmológica por una alteración visual que presentaba ocasionalmente hace 6 meses, nos comenta al final de una múltiple demanda, “le parecerá una tontería pero creo que veo mal porque los párpados se me bajan”. Abriendo de nuevo la anamnesis, nos relata que de forma paulatina, especialmente con el ojo derecho y más en la última semana los parpados se le bajan , cuando trabaja frente al ordenador, más al final del día. Apreciamos la aparición de ptosis parpebral con una distancia marginal de 2 mm con dificultad en la acomodación de predominio derecho. Niega episodios traumáticos o cirugía previa, no asocia cefalea, ni diplopía, ni dolor ni fiebre. El motivo principal de la consulta era una radiculopatía cervical que relacionamos con su hernia cervical, y su enfermedad celiáca. No antecedentes familiares de ptosis.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente casada con buena relación de ayuda en su entorno familiar y laboral.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Descartada causa congénita, mecánicas  y neurológicas por la exploración realizada, así como la pseudoptosis por ausencia de enoftalmo. Se plantea como posibilidades la causa miogénica y/o alteración de la unión neuromuscular. Se deriva preferente a neurología solicitándose Resonancia Nuclear Magnética, para descartar procesos desmielinizantes o tumorales.

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta tryptizol 10 mg por el dolor neuropático asociado, con buena respuesta, hasta valoración por neurología que instaura  tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa, solicitando pruebas especificas (estudio electrofisiológico EMG-jitter y analíticas con marcadores serológicos -anticuerpos-).

Evolución

Los resultados muestran ANA+ 1/280, anti-RO52+ 74, anti-RO60+ 334, anti-receptor acetilcolina >20, la EMG muestra una respuesta decremental en la estimulación eléctrica repetitiva distal, proximal y facial. Resultados compatibles con Miastenia Gravis generalizada, grado IIA, en el contesto de patología autoinmune. La RNM solicitada fue negativa.