Atención primaria

Tos y sinusitis refractaria

Enfoque individual

AP: HTA, quistes renales, artritis por microcristales y fumador de 10paq/año

Varón de 65 años que acude a consulta de AP por tos y sinusitis refractaria a varios tratamientos de 3 meses de evolución con múltiples consultas a urgencias y tratamientos antibióticos y anti-inflamatorios con mejoría parcial.

Destaca la evolución aditiva de síntomas en cada consulta, comenzando con dolor malar izquierdo de forma asilada, posteriormente adicionó mucosidad ambarina espesa, obstrucción conducto nasal, hipostesia malar y por último tos seca que ocasionalmente acompaña con algún esputo herrumbroso. Todo ello con sensación distérmica no termometrada y pérdida paulatina de peso de 12kg durante esos 3 meses. Asimismo, presenta una radiografía con proyección de Waters realizada en Urgencias que describe ocupación seno maxilar izquierdo y una analítica con anemia microcítica sin leucocitosis y PCR de 320.

En base a ello, se solicita una radiografía de tórax, analítica y se pauta tratamiento (Cetirizina/Pseudoefedrina, Mometasona nasal, Azitromicina y Ambroxol). En la radiografía el paciente presenta una condensación versus masa en lóbulo superior izquierdo y se decide derivar a Medicina interna. Allí se realiza TC craneal y torácico evidenciándose ocupación maxilar izquierda, nivel hidroaéreo en seno esfenoidal izquierdo y adenopatías mediastínicas e hiliares bilaterales junto a múltiples lesiones nodulares parenquimatosas algunas con discreta cavitación siendo la mayor de 1,2cm de diámetro cuya biopsia determinó como granuloma epitelioide necrotizante con ocasional componente eosinofílico, además de analítica con ANCA (+). 

Enfoque familiar y comunitario

No refiere antecedentes familiares

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Granulomatosis con poliangeitis (Wegener)

Diagnóstico diferencial: Ca de pulmón, Ca senos paranasales, Neumonía, Tuberculosis

Tratamiento y planes de actuación

Bolos de prednisona a dosis elevada junto a ciclofosfamida supervisado por Nefrología.

Evolución

La evolución fue medianamente satisfactoria, debido a que su función renal condicionó dosis óptimas llegando a presentar “nariz en silla de montar”.

El médico de familia debe ser un pilar donde sustentar el sistema de salud, a veces nuestros pacientes acuden directamente a urgencias sin pasar por nuestra consulta pero cuando realizamos un seguimiento y una adecuada historia de ellos, terminan mostrando su confianza ante nosotros y ante nuestras decisiones.