Comunicaciones: Casos clínicos

La importancia del ojo clínico: a propósito de un paciente paliativo (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, atención hospitalaria.

MOTIVO DE CONSULTA

Astenia, dolor lumbar derecho.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Acudimos al domicilio de un varón de 65 años donde el paciente refiere cansancio, cada vez le cuesta más moverse y levantar las piernas. Presenta dolor lumbar derecho mecánico que calma con nolotil. Es reacio a someterse a una intervención médica por varios meses de internación en hospital. No ha acudido a ningún facultativo desde su alta.

Antecedentes personales: fumador. Cáncer de recto; intervenido e ingresado en Cirugía Digestiva durante 6 meses con reintervenciones en varias ocasiones y donde sufrió shock séptico y dos paradas cardiorrespiratorias. Dado de alta con paraparesia por larga inmovilidad. Desde entonces ha estado en cama en su domicilio sin someterse a revisiones médicas de ningún tipo.

Exploración física: paciente consciente, colaborador, aspecto caquéctico. Afebril. Hipoventilación con sibilancias y algún crepitante en base izquierda. Abdomen: aumentado de tamaño sin ascitis ni hernia umbilical. Signos venosos de cabeza de medusa en hemiabdomen izquierdo. Hepatomegalia de 3-4 traveses con masa subcostal izquierda que puede ser bazo de unos 4-5 traveses.

Pruebas complementarias: analítica de sangre: Hb 7,5 g/dl, HTO 22,5%, dispersión de hematíes 18,2%, leucocitos 235,2 x 10 9, neutrófilos 93,5%, neutrófilos 219,80, monocitos 7,1, eosinófilos 1,2, basófilos 3,2, eritroblastos 2,3, eritroblastos 1 IG (granulocitos inmaduros, recuento) 75,83, IG (granulocitos inmaduros, porcentaje) 32,2%, TTPA 40,3 s, creatinina 1,65, FG 43, cLDH 670, FA 132, proteína C reactiva y marcadores tumorales normales.

Enfoque familiar

Paciente separado, con un hijo mayor con el que convive. Es apoyado por su exmujer, con la que mantiene una relación poco cordial.

Diagnóstico diferencial

Proceso metastásico de su neoplasia originaria, HTPortal, síndrome mielodisplástico, LMC, LLC.

Tratamiento

Paciente tratado por el servicio de Hematología con hidratación e hidroxiurea.

Descubierta la mutación bcr-alb, al paciente se lo trató finalmente con dasatinib.

Evolución

Evolución favorable y rápida al tratamiento hematológico. Derivado a su domicilio con seguimiento hospitalario.

CONCLUSIONES

Creo que este caso es fundamental para que el médico de familia siempre tenga presente al visitar a cualquier enfermo, inclusive aquellos catalogados de «paliativos», la importancia de tener una mente amplia y hacer un diagnóstico diferencial contemplando las distintas posibilidades.

Autores