Atenció Primaria, Urgencias.

Hombre de 16 años que consulta por fiebre de 38,5ºC de 24 horas de evolución.

Enfoque individual

No alergias medicamentosas conocidas. Fumador ocasional, niega otros hábitos tóxicos. Calendario vacunal actualizado. Fractura supracondílea de codo derecho (2009).

Enfoque familiar y comunitario

FALSO

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

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Tratamiento y planes de actuación

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Evolución

Cuadro clínico que debuta con cefalea y astenia marcada, seguido de fiebre. Día 1: Acude al CAP por fiebre de 38,5ºC de 24h de evolución, donde se realiza exploración orofaríngea y cardiopulmonar que resultan normales. Streptotest y TAR SARS-CoV-2 negativos. Se solicita PCR SARS-CoV-2 y se alta con tratamiento sintomático. Día 2: Reconsulta por persistencia sintomatológica con aparición de una adenopatía dolorosa submandibular derecha. Se orienta como Faringitis Vírica y se decide alta a la espera de resultado de la PCR, posteriormente negativa. Día 5: Reconsulta por malestar general asociado a la clínica previa. Se repite Streptotest, negativo. Alta con paracetamol, ibuprofeno, vigilancia domiciliaria y control evolutivo. Día 6: Persiste malestar general. La exploración orofaríngea evidencia eritema en pared posterior y focos purulentos en ambas criptas amigdalinas, exploración por sistemas sin otros hallazgos. Se deriva a Urgencias hospitalarias para valoración. Día 7: En Urgencias refiere empeoramiento del estado general con disnea y dolor torácico de horas de evolución. Inestable hemodinámicamente. A la exploración destaca leve hipertrofia amigdalar (no claramente purulentas), adenopatía submandibular dolorosa derecha dura e inmóvil y crepitantes basales derechos. Analíticamente: leucocitosis con neutrofilia, PCR 30, procalcitonina 85. TAC cuello: aumento tamaño amígdalas faríngeas con adenopatías reactivas cervicales y trombosis vena yugular. TAC tórax: opacidades nodulares periféricas y basales (algunas cavitadas), sugestivas de embolismos sépticos y leve derrame pleural bilateral. Día 8: Ingreso en UCI. Orientación diagnóstica: Síndrome de Lemierre con hemocultivos positivos para Streptococcus Anginosus. Plan: IOT y antibioterapia dirigida.

Con este caso queremos recalcar la importancia de realizar un seguimiento estrecho por parte del MAP y revaluar repetidamente los criterios de alarma para obtener diagnósticos precoces y evitar complicaciones. Además, es fundamental mostrarse críticos con los resultados de las pruebas complementarias frente al valor de exploración clínica, esencial en AP, así como reconocer posibles factores distractores (infección por SARS-CoV-2).