Atención Primaria.

Mujer de 74 años que acude por percepción subjetiva de escucha de una melodía repetitiva desde hace una semana.

Enfoque individual

Paciente con antecedentes de diabetes tipo 2, hipertensión arterial y portadora de audífonos por hipoacusia bilateral. En tratamiento con Amlodipino, Olmesartán y Empaglifozina/Metformina.
Refiere escuchar «una canción parecida a un tarareo que se repite constantemente día y noche». La identifica como una percepción puramente subjetiva pero muy desagradable y generadora de ansiedad.
A la entrevista dirigida, cuenta que hace una semana comenzó a tomar mirtazapina (15 mg/noche) tras consultar con Neurología privada por insomnio.
A la exploración física, no se objetiva focalidad neurológica y la otoscopia es normal. Presenta contacto ansioso, con labilidad emocional.

Enfoque familiar y comunitario

La tía de la paciente falleció hace más de 40 años por cáncer de colon y su hermana hace 10 años con mieloma múltiple. Ambas con mal control del dolor en la fase paliativa y sufrimiento en el final de vida. El recuerdo de estas vivencias ha generado en ocasiones ansiedad e insomnio.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sospecha diagnóstica: Efecto secundario de mirtazapina.

Tratamiento y planes de actuación

Se recomienda suspender mirtazapina, pero la paciente se niega, al haber logrado mejoría del insomnio. Se solicitan pruebas diagnósticas urgentes (TC-Cráneo, AS y EKG) y de funcionamiento de audífonos.

Evolución

Todas las pruebas resultaron normales. Se exploran las creencias sobre la enfermedad, descubriendo que la paciente relaciona la aparición de alucinaciones musicales con la posibilidad de sufrir un tumor cerebral. Se abordan las preocupaciones y se acuerda conjuntamente un plan de acción en caso de nueva sospecha de enfermedad tumoral.
También se pautan medidas de higiene del sueño. La paciente accede entonces a disminuir gradualmente mirtazapina hasta su suspensión, logrando una reducción progresiva de la intensidad de la alteración sensorial hasta su desaparición completa tres meses después.

Ante la aparición de síntomas inexplicables en nuestros pacientes, la realización de una historia clínica minuciosa es la herramienta más potente del Médico de Familia.
En este caso, la mirtazapina, pautada para mejorar un insomnio en relación a vivencias traumáticas, provocó la aparición de alucinaciones musicales y un deterioro aún más marcado de la calidad de vida de nuestra paciente.