Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Mujer de 79 años. Dependiente para ABVD, HTA, DLP y con DM2 en tratamiento con ADOs. FA paroxística anticoagulada con edoxaban. Enfermedad renal crónica estadio IIIb-IV.

Presenta caída casual en domicilio con TCE 3 días antes de acudir a servicio de urgencias. Se realiza TAC y analítica sin alteraciones. Los días posteriores presenta deterioro del estado general progresivo, con varios episodios de vómito y balbuceo, por lo que es traída a SUH. 

A su llegada regular estado general. TA 129/73 mmHg, Fc 97 lpm y Fr de 35 rpm. Exploración neurológica sin datos de focalidad. Exploración abdominal y pulmonar sin alteraciones reseñables. Se realiza gasometría venosa con pH de 7,07, bicarbonato de 10, excesos de bases -20. En AS destaca Creatinina de 6,8 (previos de 1,6), con FG de 5 e hiperpotasemia de 5,9. Hemograma con leucocitosis con desviación izquierda, sin elevación de reactantes de fase aguda. Hemoglobina de 8,6, similar a previas.

Se amplía estudio con TAC cerebral, sin alteraciones. Electrocardiograma sin alteraciones. Análisis de orina, con excreción fraccional de sodio de 8%, sin datos de infección.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Nos hallamos ante paciente con TCE reciente, deterioro del estado general y episodios de vómito que presenta analíticamente fracaso renal agudo sobre crónico y acidodis metabolica con anión GAP disminuido. Esto último nos plantea diagnóstico diferencial entre acidosis láctica, cetoacidosis diabética euglucémica (glucemia en rango) o shock séptico.

Dado que la paciente presneta DM2 en tto con metformina y, en contexto de FRA, se orienta el caso como acidósis láctica secundaria a tratamiento metformina. Otra posibilidad a descartar es SIADH secundario a TCE (descartado con Sodio en orina en limite bajo a la normalidad).

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con Suero glucosado al 5%, 12 UI de insulina, gluconato cálcico, bicarbonaro 1/6 molar, broncodilatador y morfina.  

Evolución

Durante su estancia presenta deterioro del estado general, con agitación progresiva. Se contacta con nefrología para valorar tratamiento renal sustitutivo (hemodiálisis urgente) pero dada la situación basal de la paciente se opta por manejo sintomático.

La paciente fallece en urgencias horas después, sin sufrimiento.