Atención Primaria.

Hombre de 26 años que consulta por dolor y aumento de volumen en EII.

Enfoque individual

Antecedentes personales: no hábitos tóxicos. Obesidad grado 3 (IMC 66) de larga evolución y sedentarismo. Consulta por dolor y aumento de volumen en la pierna izquierda de 2 semanas de evolución. Niega traumatismo previo, dolor torácico o disnea asociada. En la exploración física destaca un aumento de volumen con signos inflamatorios y maniobra de Homans positiva, todo ello compatible con una trombosis venosa. Se realiza analítica de sangre con Dímero D positivo y se deriva a Urgencias, donde se completa el estudio con un eco-Doppler que confirma el diagnóstico, iniciando tratamiento anticoagulante con mejoría sintomática. Se sigue nuevamente en la consulta, donde se objetivan cifras de glucemia basal alterada, alteración de transaminasas y alteración del factor V Leiden de la coagulación. En otra ocasión debuta con palpitaciones, presentando una taquicardia sinusal a 140 lpm.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Desde nuestro punto de vista creemos que el gran problema de fondo es la obesidad. A través de la entrevista clínica se ha tratado de establecer objetivos comunes con el paciente, manejando la malnutrición y fomentando el ejercicio.

Tratamiento y planes de actuación

Hoy en día, el paciente se encuentra anticoagulado con acenocumarol. Ha sido valorado por diversos especialistas: en digestivo para completar el estudio de la enfermedad hepática no alcohólica con fibroscam, en cardiología para descartar patología estructural y en nutrición para establecer un plan personalizado. 
Desde Atención Primaria le seguimos recomendando que cumpla las dietas, que realice cambios en su estilo de vida o que acuda a la Trabajadora Social para solicitar reconocimiento de discapacidad.

Evolución

Debido a la obesidad, continúan apareciendo patologías. En la última consulta se le diagnosticó de tromboflebitis de vena safena anterior y vena epigástrica superficial.

Resulta fundamental para nuestro paciente tener una percepción real de la enfermedad, lo que ayudaría a cambiar su estilo de vida para prevenir nuevas patologías. 

 

Un reconocimiento de la discapacidad facilitaría encontrar un trabajo acorde a sus posibilidades, contribuyendo en el proceso para mejorar su vida social, laboral y su salud.