Atención Primaria

Disnea CF III, ortopnea de 3-4 almohadas, esputo mucopurulento, sibilantes nocturnos, edemas de extremidades inferiores y malestar general de dos meses de evolución. No presentaba fiebre ni otros síntomas infecciosos. Había tomado dos pautas de moxifloxacino y amoxicila, sin mejoría.

Enfoque individual

Mujer de 83 años con antecedentes de obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus II, dislipemia, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), fibrilación auricular paroxística, enfermedad renal crónica estadio VI e hipotiroidismo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

A la exploración física (EF) destacaba disnea en reposo, intolerancia al decúbito, una auscultación respiratoria con crepitantes bibasales de predominio izquierdo, sibilantes dispersos y roncus diseminados; presentaba edemas hasta las rodillas con fóvea, resto de EF anodina. Se solicitó cultivo de esputo y una analítica, la cual mostraba normalidad en las tres series hemáticas, un discreto aumento de reactantes de fase aguda y un NT-proBNP normal.

Se realizó radiografía de tórax que objetivaba pinzamiento del seno costofrénico izquierdo. Se realizó ecocardioscopia a pie de cama que objetivó signos de valvulopatía mitral y aórtica leve-moderados, una VCI no dilatada que colapsa con la inspiración y ausencia de líneas B pulmonares. En la ecoscopia pulmonar se observó fragmentación pleural en base izquierda, con hepatización pulmonar y broncograma aéreo que hizo sospechar neumonía vs empiema vs bronquiestasias.

Se derivó a urgencias hospitalarias para realizar una tomografía computarizada torácica, que mostró focos de aumento de densidad en vidrio deslustrado del parénquima pulmonar asociado a zonas de consolidación, hallazgos de probable carácter inflamatorio/infeccioso. 

Tratamiento y planes de actuación

Finalmente se comentó el caso con Neumología, que ante la sospecha de presencia de broquiectasias se indicó ingreso y tratamiento con Levofloxacino 500 mg. Finalmente en el cultivo de esputo se aislaró Pseudomona Aeruginosa con sensibilidad intermedia a Levofloxacino, por lo que se aumentó la dosis a 1 g.

Evolución

Al segundo día de tratamiento la paciente no presentaba disnea, mejoró clínica y analíticamente.

En pacientes con diagnóstico conocido de ICC, que muestran semiología típica de dicha enfermedad, la ecoscopia puede ser una herramienta idónea para realizar el diagnóstico diferencial de otras enfermedades que pueden presentarse con disnea y ortopnea. Así mismo, el cultivo de esputo fue una prueba imprescindible en el tratamiento diferido de la paciente. No obstante, a diferencia de la ecoscopia, el cultivo precisó de tres días hasta obtener el resultado. Por tanto, la ecoscopia proporciona un diagnóstico de sospecha rápido, no invasivo y económico.