Atención Primaria y Servicio de Urgencias.

Dolor y aumento de tamaño en extremidad inferior izquierda.

Enfoque individual

Enfoque individual: Paciente de 17 años que acude a su centro de atención primaria por dolor en el gemelo izquierdo de 4 días de evolución que tiene pautados anticonceptivos orales desde hace dos meses y fumadora de 3-4 cigarrillos/día, sin traumatismos, ejercicio previo, ni disnea ni fiebre. Antecedente familiar de trombosis venosa profunda en madre y abuelo materno.Exploración física: Consciente y orientada, normocoloreada y normohidratada, buen estado general, gemelo izquierdo inflamado respecto al derecho (31 centímetros de diámetro el derecho y 32 centímetros de diámetro el izquierdo), signo de Homans positivo y signo de Ollow positivo. Dolor a la palpación del gemelo izquierdo hasta la región poplítea, pulsos poplíteos y pedios conservados. Tensión arterial: 118/76 mmHg, frecuencia cardíaca: 91 latidos por minuto, saturación de oxígeno: 98%.Se remite a urgencias. Pruebas complementarias:Electrocardiograma: ritmo sinusal sin desviación del eje cardíaco, rítmico.Dímero D: 18.684 ng/ml Unidades Equivalentes de Fibrinógeno.Eco Doppler: compatible con trombosis venosa profunda.TAC torácico: diagnosticado como tromboembolismo pulmonar múltiple bilateral. Estudio genético de trombofilias: déficit de antitrombina III (49%).Estudio de autoinmunidad negativo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tromboembolismo pulmonar múltiple bilateral derivado de una trombosis venosa profunda y un déficit de antitrombina III. A diferenciar de déficit de factor V de Leyden, otras trombofilias hereditarias.

Tratamiento y planes de actuación

Enoxaparina sódica 80 miligramos subcutáneo en Urgencias. Medias de compresión fuerte en la pierna izquierda durante el día. Acenocumarol 4 miligramos vía oral de por vida. Suspender anticonceptivos orales y hábito tabáquico.

Evolución

Mejoría clínica tras inicio de anticoagulación y suspensión de anticonceptivos orales combinados.

Destacar la importancia de valorar los antecedentes familiares en pacientes jóvenes antes del inicio del tratamiento con anticonceptivos orales combinados desde Atención Primaria así como la importancia de la sospecha en el servicio de urgencias hospitalarias de un tromboembolismo pulmonar en una paciente joven que los toma.