Enfoque individual

Mujer de 88 años, sin hábitos tóxicos, con antecedentes de déficit de vitamina B12, gastritis atrófica, gammapatía monoclonal y carcinoma anaplásico de tiroides diagnosticado en 2023. Hasta el inicio del cuadro actual era independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y no disponía de soporte familiar.

Enfoque individual

Anamnesis: Consulta por ptosis palpebral superior derecha de 15 días de evolución, asociada a dolor occipito-cervical derecho. Refiere además disnea progresiva de un mes de evolución, con empeoramiento reciente hasta mínimos esfuerzos, tos no productiva y pérdida ponderal aproximada de 2 kg.

Exploración física: Paciente normocoloreada, normoperfundida y normohidratada. Glasgow 15. Consciente y orientada. Se objetiva anisocoria con miosis y ptosis palpebral derecha, con reflejo fotomotor consensuado conservado. Motilidad ocular extrínseca, pares craneales, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.

Pruebas complementarias: La TC craneal con contraste no muestra lesiones parenquimatosas agudas. La TC cervical y torácica evidencia aumento de tejido de partes blandas de características infiltrativas en el lecho quirúrgico de la anterior hemitiroidectomía, sugestivo de progresión tumoral, con efecto compresivo sobre estructuras vasculares locorregionales, extensión paraesofágica y retroesofágica y deformación traqueal.

Enfoque familiar y comunitario

La progresión de la enfermedad condiciona un descenso funcional con pérdida de autonomía para las ABVD. Desde Atención Primaria se realiza una valoración biopsicosocial integral, priorizando la calidad de vida, el acompañamiento y la coordinación con recursos comunitarios y sociales, especialmente relevante ante la ausencia de soporte familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se plantea diagnóstico diferencial de afectación de la vía simpática ocular a nivel central, preganglionar y postganglionar, siendo el contexto oncológico y los hallazgos radiológicos compatibles con progresión tumoral cervical.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento quimioterápico desde Oncología Médica. 

Evolución

La pacientre presentó una fistula cervical con sangrado que ha requerdio de atención urgente y controles posteriores de la lesión. Asimismo, ha requerido de seguimiento por parcial control del dolor y sintomático.

 Atención Primaria desempeña un papel clave en el seguimiento longitudinal, la detección precoz de efectos adversos, el control del declive funcional y la coordinación entre niveles asistenciales, con un enfoque centrado en la persona y la continuidad de cuidados.