Comunicaciones: Casos clínicos

La primera impresión es lo que cuenta (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Mixto. Atención Primaria, Atención Especializada.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

El paciente consulta por cuadro de dolor abdominal inespecífico de varios días de evolución acompañado de anorexia y pérdida de peso en las últimas 4 semanas.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: HTA, exfumador, prostatectomía laparoscópica por carcinoma prostático, cirugía de fisura anal, faquectomía bilateral.

Anamnesis: Hombre de 66 años, acude a la consulta refiriendo mal estar general con dolor abdominal inespecífico y pérdida ponderal en último mes.

Exploración física: Palidez cutánea, abdomen blando y depresible, sin peritonismo. No se palpan masas ni megalias.

Pruebas complementarias: Ecografía realizada en Atención Primaria (AP): colelitiasis. Analítica al inicio: Bilirrubina total: 2,9, resto sin hallazgos. Ecografía en servicio de radiología: Vesícula distendida con paredes de grosor normal con litiasis. Analitica al mes: GPT:765.LDH: 2616. F. alcalina: 215. CPRE: Coledocolitiasis.

Enfoque familiar

Casado, con dos hijos. Familia normofuncionantes en fase de nido vacío del ciclo familiar. Buena red de apoyo socio-familiar.

Desarrollo

El diagnóstico final fue de adenocarcinoma de vesícula. El principal problema detectado fue la discordancia entre la impresión clínica y a normalidad de las pruebas complementarias. Se estableció diagnóstico diferencial en AP con colelitiasis complicada, neoplasia maligna de origen digestivo, linfoma, lesiones metastásicas y tuberculosis extrapulmonar, por lo que se derivó al paciente al Servicio de Medicina Interna (SMI) y no al de Cirugía.

Tratamiento

Se pautaron analgésicos de primer escalón y se derivó al paciente al SMI. En el SMI diagnostican colelitiasis no complicada derivando al paciente a Cirugía. Se realiza colecistectomía.

Evolución

Tras ser intervenido el paciente es diganosticado de adenocarcinoma de vesícula a raíz del estudio anatomopatológico de la vesícula colecistectomizada. En el momento actual realiza seguimiento en el servicio de Oncología. En tratamiento quimioterápico con Gemcitabina.

CONCLUSIONES

Es importante recordar la importancia de la impresión clínica en el diagnósitico inicial de patologías severas. El seguimiento longitudinal en el tiempo de los pacientes, permite detectar cambios en su estado general que alertan y orientan al médico de familia hacia la búsqueda de patologías más complejas y que en otros niveles asistenciales pueden ser no evidenciadas.

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