Comunicaciones: Casos clínicos

La punta del iceberg (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente que acude al centro de salud para cura de  absceso perianal drenado previamente en hospital. En las visitas posteriores a su médico de atención primaria refiere fiebre, diarrea, vómitos y síndrome constitucional.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: fumador de 2 paquetes/año. Consumo de alcohol y drogas (niega intravenosas).

Anamnesis: Varón 19 años. Acude a consulta para cura de absceso perianal. Refiere pérdida de 15kg en 2 meses, astenia, 3 deposiciones/día blandas con sangre y moco.

Exploración física: Palidez mucocutánea. IMC: 18,15 .Lesión cicatricial perianal. Resto sin alteraciones.

Pruebas complementarias: Analítica Hb: 13,9, VCM: 76 HCM: 24. VSG: 24, Proteína C :128 mg/L Saturación transferrina 5%, Fe: 15 ug/dl , Ferritina 312, Neutrófilos 8,47x1000/ul VIH negativo. Resto normal.

Derivamos a especializada con la sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal para completar estudio. Analítica: IgA ASCA: 33,10 ui/ML;  IgG ASCA: negativo; ANCA: negativo. Resto similar a previa.

Colonoscopia: No progresa más de 30 cm de margen anal. A 10cm zona estenosada con úlcera profunda. Afectación casi de la totalidad de la mucosa alternando con mucosa normal. Ampolla rectal normal.

Enfoque familiar

Ingreso en centro de menores (2005) por conducta agresiva y violencia en posible relación con maltrato paterno. Actualmente rehabilitado.

Desarrollo

JC: Enfermedad de Crohn moderada severa

Diagnóstico diferencial: VIH, Enfermedad inflamatoria crónica intestinal, hipertiroidismo.   

Tratamiento

Dieta. Metilprednisolona 16mg/8 horas 10 días y pauta descendente. Suplementos de calcio.

Evolución

Al no observar mejoría se inicia terapia biológica, vacunación previa (VHB,VHA, gripe). Actualmente tratamiento con azatiopina refiriendo ritmo intestinal normal y ganancia ponderal.

CONCLUSIONES

Es importante para el médico de familia hacer siempre una valoración integral del paciente, realizando una adecuada anamnesis y exploración física. Debemos estar siempre atentos a la sintomatología de nuestros pacientes y pensar que a veces lo que vemos es sólo parte de un cuadro clínico, es decir la punta del iceberg.

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