Debates

La salud mental y la crisis. Foro de Salud Mental

Moderadora

Aurora Fernández Moreno

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Jefa de estudios y coordinadora de la Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria Centro de Madrid. Miembro del GdT Salud Mental de la semFYC.

Ponentes y contenido

Eudoxia Gay Pamos

Psiquiatra. Unidad de Salud Mental Comunitaria de Málaga Oeste. Málaga. Presidenta de la Asociación Española de Neuropsiquiatría - Profesionales de Salud Mental. Miembro de la Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría. Directora de Docencia e Investigación de la Fundación Carlos Castilla del Pino, Córdoba.

José Manuel Arévalo López

Trabajador Social. Presidente de la Federación Andaluza de Asociaciones de Usuarios/as de Salud Mental «En Primera Persona». Presidente de la Asociación de Usuarios SEPAME, Granada. Miembro del Grupo de Derechos Humanos del II Plan Integral de Salud Mental de Andalucía. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.

Resumen

Nos centramos en la influencia de la crisis socioeconómica actual sobre la patología mental en dos grandes aspectos: por un lado, los posibles cambios en el tratamiento de la patología «de siempre», y por otro, de la emergencia de una patología «nueva» directamente relacionada con la crisis.

El debate se centra en las diferentes visiones (unas veces complementarias y otras contrapuestas) que tienen el profesional médico y el paciente.

Para la discusión se plantean los siguientes tópicos o reflexiones:

1. Aumento de la incidencia de trastornos psiquiátricos: ¿solo los trastornos adaptativos o también la patología «menor»? ¿Ha aumentado el número de suicidios?
2. Manejo actual de la patología mental:
   1. ¿Se medicaliza más a los pacientes?
   2. ¿Se relativiza la gravedad de las patologías por el «efecto» de la frecuencia y se tiende a «normalizar» el estado emocional de los pacientes por sus circunstancias laborales y/o económicas?
   3. ¿Ha empeorado el tratamiento de los pacientes crónicos?
   4. ¿Se sigue contando de igual manera con el apoyo social y familiar que tienen los pacientes?
3. Iniciativas de los profesionales sanitarios para mejorar la situación:
   1. ¿Se están realizando cambios en guías/protocolos?
   2. ¿Se ha modificado la pauta de tratamiento con el fin de que sea más asequible?
   3. ¿Perciben los pacientes algún cambio?
4. Influencia de la crisis en los profesionales sanitarios:
   1. ¿Detectan los pacientes cambios en la actitud de los médicos (desinterés, frustración, etc.)?
   2. ¿Cómo se «protegen» los profesionales?

Presentación.

Moderadora: Aurora Fernández Moreno.

En 2005, en la Conferencia Ministerial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la Salud Mental, los ministros de Sanidad de los Estados miembros de la Región Europea reconocieron que «la salud mental y el bienestar mental son fundamentales para la calidad de vida y la productividad de las personas…» e hicieron un llamamiento a dichos Estados para que «…aumenten la inversión en salud mental…». Se reconoció, además, la perniciosa relación que existe entre los problemas de salud mental y la marginación social, el desempleo y los trastornos por consumo de alcohol y otras sustancias.

El documento incide en que la atención a la Salud Mental incluye:

• La promoción del bienestar social.
• La eliminación de los estigmas, la discriminación y la exclusión social.
• La prevención de los problemas de salud mental.
• La atención a las personas con problemas de salud mental, proporcionando servicios e intervenciones integrales y efectivas y ofreciendo a los usuarios de los servicios y a los ciudadanos posibilidades de elección y de implicación.
• La recuperación e inclusión en la sociedad de quienes han sufrido problemas graves de salud mental.

Es conocido que las desigualdades en salud surgen de las desigualdades socioeconómicas¹.

La crisis económica que se inició en 2007 ha afectado a casi todos los países europeos pero las consecuencias en España son de las más graves. En la década anterior a 2007 la economía española estaba entre las de más rápido crecimiento, pero la caída del producto interior bruto (PIB) desde noviembre de 2007 y la regresión económica provocaron pérdidas de empleos, de hogares y un grave déficit estatal.

En el contexto social actual, el aumento del desempleo, los recortes sociales y las desigualdades influyen en la salud de los ciudadanos², si bien los efectos varían considerablemente según los estudios^3,4.

El trabajo en Atención Primaria (AP) permite conocer la realidad de los entornos de nuestros pacientes: sus condiciones de vivienda, los recursos del barrio, la dotación de zonas verdes, escuelas y guarderías públicas, etc.

La situación socioeconómica actualrequiere nuevas perspectivas en la atención a los pacientes.Nos centramos en su influencia en dos grandes aspectos respecto a la patología mental: por un lado, los posibles cambios en el tratamiento de la patología «de siempre» y por otro, la emergencia de patología «nueva» directamente relacionada con la crisis.

El debate se centrará en las diferentes visiones (unas veces complementaria y otras contrapuesta) del profesional médico y del paciente. Ambos ponentes forman parte del Foro de Salud Mental en defensa de los derechos de las personas con trastornos mentales.

Referencias bibliográficas:

1. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Geneva: World Health Organization, 2008.
2. WHO-Europe. Health in Times of Global Economic Crisis: Implications for the WHO European Region. Copenhagen: World Health Organization, 2009.
3. Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, Coutts A, McKee M. The public health impact of economic crises and alternative policy responses in Europe: an empirical analysis. Lancet 2009;374:315-23.
4. Gili M, Roca M, Basu S, McKee M, Stuckler D. The mental health risks of economic crisis in Spain: evidence from primary care centres, 2006 and 2010. Eur J Public Health. 2013;23(1):103-8.

CONTENIDO DEL DEBATE

Para la discusión, se plantean los siguientes tópicos o reflexiones:

1. Ha aumentado la incidencia de trastornos psiquiátricos: ¿solo los trastornos adaptativos o la patología «menor»? ¿Ha aumentado el número de suicidios?

Dra. Gay

Los estudios disponibles hasta este momento no permiten tener muchos datos de la influencia que está teniendo la crisis en la incidencia-prevalencia de los trastornos mentales. Pero sí podríamos decir que hay modificaciones de trazo grueso que relacionan la situación de crisis y sus derivados, como por ejemplo el incremento de la tasa de suicidios en países en los que ha aumentado la tasa de desempleo¹.

Y por los contactos que tenemos con compañeros de AP, y la recopilación de datos epidemiológicos que se está haciendo en estos momentos², existe un incremento del número de trastornos de los llamados «menores», o empeoramiento en su evolución, en la consulta del médico de familia. Estos trastornos están en conexión directa con las dificultades económicas en las que muchas personas se encuentran: paro, desarraigo, desahucios, inestabilidad en el empleo, pérdida de recursos por recortes, etc. No podemos olvidar que cuando las circunstancias que rodean a las personas no satisfacen las necesidades básicas de la vida (alimentación, vestido, vivienda, cuidados), cualquier persona termina por angustiarse, por sí mismo o por aquellos de los que es responsable, y el único servicio con puerta abierta y en funcionamiento continuo es el sanitario y en él se deposita la esperanza de algún alivio.

Referencias bibliográficas:

1. Stuckler D, Basu S, Suhrcke M, Coutts A, McKee M. Effects of the 2008 recession on health: a first look at European data. Lancet. 2011;378(9786):124-5.

2. Estudio epidemiológico sobre Trastornos Mentales en la Comunidad Valenciana en tiempos de crisis. [En preparación. Autores: Prof. M. Gómez Beneyto y M. Girón.]

J. M. Arévalo

No disponemos de datos que muestren que ha existido un aumento de los trastornos psiquiátricos por la crisis socioeconómica, es decir, que tengan como causa dicha crisis. Lo que sí es cierto es que, debido a la crisis, a la situación socioeconómica, y como consecuencia de la inestabilidad laboral, de la precariedad económica, y de la menor cohesión sociofamiliar, entre nuestro colectivo han aumentado los niveles de estrés, ansiedad, inseguridad personal, pérdida de sueño y todo ello está produciendo que «nuestros trastornos psiquiátricos» se hayan intensificado, en muchas ocasiones, en frecuencia y en gravedad ante dicho contexto social.

En cuanto al suicidio, sabemos de un estudio que se realizó en Grecia, especialmente azotada por la crisis económica, que demuestra que en situaciones de fuerte crisis económica se produce un aumento considerable de los suicidios.

2. Manejo actual de la patología mental:
   1. ¿Se medicaliza más a los pacientes?
   2. ¿Se relativiza la gravedad de las patologías por el «efecto» de la frecuencia y se tiende a «normalizar» el estado emocional de los pacientes por sus circunstancias laborales, económicas, o ambas?
   3. ¿Ha empeorado el tratamiento de los pacientes crónicos?
   4. ¿Se sigue contando de igual manera con el apoyo social y familiar a los pacientes?

Dra. Gay

Se puede decir que la «medicalización», y convendría decir mejor la «farmacologización» de los problemas de salud mental, se incrementa cuando el tiempo de atención a los pacientes, en general, se reduce. Esta cuestión no es solo un problema de la crisis, aunque esta lo incrementa. Es un tema a debatir, pues la premisa sería: la condición central de una atención de calidad a los pacientes incluye la escucha. Escuchar requiere tiempo; y el tiempo, como no puede ser de otra manera, se ha reducido en los tiempos de crisis por la sencilla razón de que disminuyen los recursos humanos. La cuestión que plantear e investigar sería La siguiente: ¿Qué resulta más rentable, la inversión en recursos humanos para la escucha o la inversión en tecnología que se usa para cubrir las deficiencias de la escucha (farmacología, exploraciones, derivaciones, etc…)?¹ Puede servir de ejemplo el estudio realizado por el Colegio de Economistas de Londres sobre el coste del absentismo laboral derivado de trastornos por ansiedad y depresión. La conclusión de este estudio se centra en la evidencia de una mayor rentabilidad de la inversión en recursos dedicados a la prevención y la atención precoz de este tipo de trastornos.

Referencias bibliográficas:

1. London School of Economics. The depression report. A New Deal for Depression and Anxiety Disorders. The Centre for Economic Performance’s; Mental Health Policy Group. June 2006.

J.M. Arévalo

Partimos de la realidad que nuestro abordaje-tratamiento, en la mayoría de las ocasiones, se ha reducido a la mera prescripción de fármacos, a un tratamiento biologicista. En cuanto nuestra situación se agrava por factores externos, de índole socioeconómico, el afrontamiento también consiste en aumentar la medicación; en lugar de realizar un abordaje psicosocial más eficaz.

En la actualidad, lo que se está produciendo no es precisamente una «normalidad» de los pacientes que acceden a los servicios de salud mental, por circunstancias económicas, laborales, crisis vitales, duelos; sino que se produce una «psiquiatrización» de la vida diaria. Ante problemas que la vida misma nos puede acarrear: como la pérdida de trabajo, el enfermar, la pérdida de un ser querido, una ruptura afectiva, etc., que en otros tiempos se vivía desde la «normalidad», se pasaba la etapa de duelo, se contaba con resortes familiares y sociales para superar las crisis… en la actualidad se intenta resolver «consumiendo» asistencia psicológica y psiquiátrica. Por todo ello, los servicios de atención a la salud mental están sobresaturados de «problemas menores y normales», e incide en disponer de menos tiempo para atender los problemas de salud mental graves, y por tanto, en una merma en la calidad de la atención a las personas que realmente necesitan de estos servicios.

Sí, hemos visto mermada nuestra atención y tratamiento, ya que se ha producido un recorte considerable de personal. Se ha despedido a profesionales, y otros trabajan solo al 75 % por lo que, por una parte, el tiempo de atención es menor, y por otra, programas específicos como «atención precoz en psicosis», «atención en patología dual», la atención comunitaria se está resintiendo y en algunos casos, desapareciendo.

3. Iniciativas de los profesionales sanitarios para mejorar la situación:
   1. ¿Se están realizando cambios en guías/protocolos?
   2. ¿Se ha modificado la pauta de tratamiento con el fin de que sea más asequible?
   3. ¿Perciben los pacientes algún cambio?

Dra. Gay

No existen reacciones relacionadas con la crisis para mejorar esta situación. Realmente el tiempo transcurrido no ha permitido pensar en una reacción a esta situación. Debemos pensar en recetas ya elaboradas y pensadas. No se me ocurren otras que las ya establecidas y conocidas por las experiencias habidas, aunque parciales y no generalizadas: incrementar la cooperación entre niveles e insistir en el trabajo en red, de coordinación y cooperación entre diferentes instituciones o entre diferentes instituciones y niveles. Es la forma de incrementar la rentabilidad de los recursos en unos momentos en los que el aumento de estos no es posible^1-3.

Antes de esta crisis ya se había iniciado, en general, en el mundo desarrollado, donde existían sistemas nacionales de salud, el ensayo y la implantación de métodos de gestión para mejorar el rendimiento y los resultados de su actividad. Se podría concluir que, frente a la crisis, más gestión clínica.

Referencias bibliográficas:

1. Leal Rubio J, Escudero Nars A. La continuidad de cuidados y el trabajo en red en Salud Mental. Colección Estudios. Edit. AEN-PSM. 2006.

2. Carmona J, del Río Noriega F. Gestión clínica en salud mental. Colección Estudios. Edit. AEN-PSM. 2009.

3. Retolaza A. Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Colección Estudios. Edit. AEN-PSM. 2009.

J.M. Arévalo

Desde los usuarios, por ahora, no estamos percibiendo cambios en guías/protocolos utilizados desde los servicios de Salud Mental y Atención Primaria. Lo que sí estamos haciendo, desde nuestro colectivo, es potenciar la ayuda mutua, creando Grupos de Ayuda Mutua y Recuperación (GAM). Una forma de poner en valor nuestra experiencia, de un igual a otro igual, acompañado de otra persona que ha pasado por la misma situación, compartiendo nuestros conocimientos como implicados en primera persona. En Andalucía hemos sacado una Guía para los moderadores de Grupos de Ayuda Mutua y otra Guía sobre Derechos Humanos para informar de estos y cómo reivindicarlos^1,2.

La pauta de tratamiento como tal no se ha modificado en la mayoría de los casos, lo que sí se está promoviendo es la participación de los usuarios en los servicios de Salud Mental, en breve saldrá a la luz la Guía PARTISAM, sobre la participación de los familiares y usuarios en los servicios de Salud Mental, que ha sido promovida y gestionada por la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN). Está demostrado que cuando los usuarios nos implicamos en nuestro tratamiento, en la evaluación de los servicios, aquel resulta más eficaz y estos, más satisfactorios.

Referencia bibliográfica:

1. Recuperación y ayuda mutua. Guía de apoyo para el moderador de grupos de ayuda mutua. Federación Andaluza de Asociaciones de Usuarios/as de Salud Mental. 2014.

2. Cómo defender nuestros derechos. Guía destinada a personas con problemas de salud mental. Federación Andaluza de Asociaciones de Usuarios/as de Salud Mental. 2014.

4. Influencia de la crisis en los profesionales sanitarios:
   1. ¿Detectan los pacientes cambios en la actitud de los médicos (desinterés, frustración….)?
   2. ¿Cómo se «protegen» los profesionales?

Dra. Gay

Las modificaciones en las circunstancias contractuales que la crisis ha producido tienen incidencia en los colectivos de profesionales de salud en general. Fundamentalmente, la disminución de las retribuciones y las condiciones de precariedad en el empleo, incluso en aquellos profesionales que mantienen una actitud comprometida con el trabajo, se ven afectadas.

Estas circunstancias han tenido efectos objetivos porque, como hemos señalado anteriormente, se dispone en general de menos tiempo. Esto afecta a listas de espera, frecuentación de revisiones, tiempo por consulta, etc. También tienen efectos indudables personales, subjetivos, que inciden en la relación terapeuta-paciente.

Las formas de protección de los profesionales frente a esta ―creo que se le puede llamar agresión a su quehacer cotidiano― es diversa. Para destacar algunas de las maneras positivas, podríamos recurrir a lo ocurrido en el movimiento generado en la Comunidad Autónoma de Madrid y conocido como «Marea blanca». Ahí podemos apreciar cómo colectivos profesionales diversos se unen en la defensa de intereses personales-profesionales, pero de manera solidaria con los intereses de la población general en defensa de los valores y principios de los Servicios Públicos de Salud.

J.M. Arévalo

Sí, debido a los recortes laborales que ha sufrido el personal sanitario: pérdida de poder adquisitivo, reducción en la jornada laboral, pérdida de algunos derechos ya adquiridos, etc., percibimos cierto desinterés, frustración, apatía… que redundan en la calidad de la atención que recibimos.

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