Enfoque individual

• AP: NAMC. No antecedentes médico-quirúrgicos relevantes.
• Anamnesis: Hombre de 71 años que vive solo, con falta de cuidado personal y reacio a recibir atención médica. Presenta dolor abdominal intermitente desde hace un mes que calma con aspirina, la cual compra por su cuenta en la farmacia del pueblo. Nos avisa la taxista del pueblo que lo ha visto con muy mal aspecto pero que se niega a acudir al centro de salud. A través de su primo, el teniente-alcalde, intentamos contactar con él y programar una visita a domicilio.
• Exploración: caquéctico, palidez mucocutánea, pérdida de peso que refiere desde hace un mes, dolor a la palpación a nivel epigástrico y ausencia de deposiciones hace 72 h. Tº 36 ºC, TA 142/70, FC 101 lpm, glucemia capilar 134 mg/dl, satO2 99%. Administramos omeprazol iv. Insistimos en la necesidad de acudir al centro de salud para la realización de analítica y ECG a lo cual accede. Avisan de laboratorio por alteración analítica: hematíes 2,76 10⁶/μL, Hemoglobina 6,4 g/dL, hematocrito 22,4%.
• Tras contactar con el servicio de Medicina interna convencemos a nuestro paciente para acudir en ambulancia al hospital.
• Pruebas complementarias: EDA; gran úlcera duodenal Forrest III. Biopsia duodenal: mucosa duodenal de borde de úlcera con áreas de hemorragia e infiltrado inflamatorio crónico y agudo sin datos de malignidad.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hemorragia digestiva alta por úlcera duodenal por consumo de AINE. Anemia normocítica hipocrómica secundaria a previa.

Tratamiento y planes de actuación

Transfusión de hemoderivados (2 concentrados de hematíes), hierro intravenoso y suplementos vitamínicos. Omeprazol 40 mg, hierro sulfato, acfol.

Evolución

Tras el alta hospitalaria, se encuentra asintomático, sigue pautas de medicación e indicaciones médicas. Cuenta con ayuda a domicilio para comidas y limpieza de la casa.

Es fundamental realizar un abordaje integral del paciente, social, físico y psicológico. Además, hay que destacar la importancia de una buena red de apoyo, trabajo en equipo y generar confianza desde Atención Primaria. Para nuestro paciente todos los puntos mencionados fueron necesarios para corregir un riesgo inminente para su vida.