Atención Primaria

aftas orales recidivantes

Enfoque individual

Paciente de 15 años sin antecedentes personales o familiares de interés. Presenta aftas orales dolorosas recidivantes de 3 meses de evolución. Niega dolor abdominal o alteración del tránsito intestinal. Afebril. Tampoco presenta clínica infecciosa, ni otra sintomatología acompañante.

La exploración es anodina, salvo la presencia de aftas en mucosa oral.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico diferencial se realiza principalmente entre enfermedad celíaca y enfermedad inflamatoria intestinal por ausencia de síntomas sistémicos o clínica infecciosa. Se solicitan anticuerpos antitransglutaminasa IgA que resultan positivos al límite. 

Sin embargo, previa la realización de la endoscopia (para confirmación de diagnóstico de enfermedad celíaca), el paciente comienza con dolor anal, objetivándose fisura anal. Se solicita calprotectina que resulta elevada (1300 µg). Se amplía el estudio con gastrocolonoscopia: se objetivan gastroduodenitis leve inespecífica; múltiples úlceras en ileo y recto, varias fisuras anales. La anatomía patológica describe enteritis linfocítica pero el linfograma duodenal no es sugestivo de enfermedad celíaca

Tratamiento y planes de actuación

Se diagnostica de enfermedad de Crohn con afectación ileocolónica y con fisuras perianales. Se inicia tratamiento con corticoides orales.

Evolución

Tras respuesta parcial a los corticoides, inician tratamiento con adalimumab (anticuerpo monoclonal antiTNF) en la consulta de Digestivo.

La presencia de anticuerpos antitransglutaminasa en un paciente con enfermedad de Crohn puede deberse a una coexistencia real de ambas patologías, ya que los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen un riesgo 3 veces mayor que la población general a padecer una enfermedad celíaca; o puede deberse a un falso positivo derivado de la inflamación transmural característica del Crohn (aumenta la permeabilidad intestinal, produciendo exposición de la transglutaminasa al sistema inmune, generando anticuerpos sin que exista una enteropatía sensible al gluten). Es decir, no todos los resultados positivos de anticuerpos antitransglutaminasa indican una enfermedad celíaca subyacente.