Antecedentes personales relevantes, anamnesis, exploración física y lugar que ocupa en ella la ecografía

Antecedentes personales: Exfumador. Hipertensión arterial. Dislipémico.

Anamnesis: Paciente hombre de 71 años acudió a consulta por aparición de bultoma en muslo izquierdo desde hacía dos semanas. Refería que durante las vacaciones notó un tirón brusco en dicha zona, tras lo cual apareció dicho bulto; que incluso había aumentado en el tiempo. Además una semana antes de acudir a nuestra consulta, había estado ingresado en el hospital por una colangitis y coieciscitis, asociando durante su evolución en el ingreso un proceso séptico.

Exploración física: Bultoma en cara anterior de muslo izquierdo, levemente doloroso. No aumento de la temperatura local. No signos de trombosis. Adecuado retorno venoso. No edema. Pulsos preservados. Adecuado relleno capilar. Fuerza, sensibilidad y movilidad conservada.

Descripción de los hallazgos ecográficos y las imágenes más relevantes para la resolución del caso

Ecografía: Contenido hipoecoico en espesor de músculo cuádriceps, compatible con rotura fibrilar.
Se confirma buen retorno venoso y ausencia de trombos, concordando con exploración clínica.
No derrame.

 

Otras pruebas complementarias realizadas (si existen)

Analítica durante el ingreso hospitalario previo: Actividad de protrombina: 25%; INR: 3,1; ácido láctico: 3,2 mmol/L, proteína C reactiva: 309 mg/L, procalcitonina 17.9 ng/ml.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, concordancia con el hospital (en su caso)

Juicio clínico: Hematoma y rotura fibrilar.

Diagnóstico diferencial:
Lipoma.
Trombo.

Decisiones adoptadas: tratamiento, planes de actuación

Media compresiva hasta raíz de muslo, masaje con pomada a base de pentosano polisulfato sódico y desketoprofeno cada 8 horas.

Evolución y seguimiento

Se revisó al paciente en consulta tras una semana de tratamiento, el hematoma había reducido considerablemente su tamaño.