Comunicaciones: Casos clínicos

La verruga que marea (sin defensa)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

MOTIVO DE CONSULTA

Mareos y pérdida de peso.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 82 años de edad con diabetes mellitus tipo 2, HTA, cáncer de próstata, prótesis total de cadera. Acude a la consulta de Atención Primaria por malestar general, astenia, falta de apetito y ansiedad. Refiere encontrarse mareado. No tiene fiebre ni vómitos ni diarrea.

Exploración física: aceptable estado general. Bien hidratado y perfundido. Abdomen blando y depresible, no se palpan masas ni megalias. Exploración neurológica normal. Auscultación pulmonar: buen murmullo vesicular bilateral. AC: tonos rítmicos a 70 lpm, soplo pansistólico en foco mitral II/VI.

Se le deriva a Medicina Interna para estudio del síndrome constitucional. Se le deriva a consultas externas de Cardiología para valoración ecocardiográfica y filiar etiología del soplo.

Pruebas complementarias: analítica: Hb 10, VCM 97, leucocitos 4600 (73 N, 17 L); proteínas 6,1, hierro: 33; proteinograma: aumento región gamma de aspecto policlonal. ETT: válvula mitral con velos engrosados, parte móvil compatible con verruga. Insuficiencia mitral moderada-grave. ECG: ritmo sinusal a 70 lpm, eje izquierdo, hemibloqueo anterior izquierdo.

Enfoque familiar

Paciente de 82 años, vive con su mujer en un pueblo, buena relación matrimonial. No tienen hijos. Él es el cuidador principal de su esposa.

Mientras esperaba la cita de Cardiología, el paciente empeoró clínicamente; acudió en dos ocasiones al servicio de Urgencias hospitalario y fue estudiado en consultas de Medicina Interna por los mareos y el síndrome constitucional considerando como diagnóstico VPPB. Incluso llegó a ser ingresado en Medicina Interna, donde se realizó estudio de extensión abdominal y se diagnosticó de bacteriemia por S. viridans y se dio de alta con tratamiento antibiótico.

Diagnóstico diferencial

Juicio clínico: endocarditis infecciosa por S. viridans.

Diagnóstico diferencial:

- Síndrome constitucional.

- VPPB.

- Insuficiencia mitral.

- Estenosis mitral.

- Fiebre reumática.

Tratamiento

Se le deriva al servicio de Infecciosas para su ingreso, valoración y tratamiento.

Se le extraen hemocultivos. Tratamiento con ceftriaxona y vancomicina iv durante cuatro semanas.

Evolución

Mejoría del paciente durante su ingreso.

CONCLUSIONES

Destaca la importancia de una adecuada y detallada anamnesis en Atención Primaria, sobre todo en el anciano con clínica inespecífica. Un simple soplo puede esconder una patología grave.

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