Comunicaciones: Casos clínicos

Las apariencias engañan (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicios Urgencias

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Bajo nivel de conciencia

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

AP: síndrome depresivo (tratamiento con benzodiacepinas), hernia de hiato

Anamnesis: Remitida por bajo nivel de conciencia que la familia relaciona con toma de benzodiacepinas (episodios previos de uso abusivo). La paciente refiere cefalea occipital desde por la mañana. Cuadro de infección respiratoria en los días previos.

EF: Tª 37,2ºC, Somnolienta. Parcialmente orientada. PsIsNs, motórica ocular normal. No asimetría facial ni alteración de pares bajos. Fuerza, tono y sensibilidad simétrica en las cuatro extremidades. Reflejo cutáneo plantar flexor bilateral. Signos mníngeos dudosos. AC: RsCSRs. AP: MVC.

Bioquímica: normal, etanol negativo,PCR: 6.1 mg/dL. Tóxicos en orina: negativos salvo benzodiacepinas positivas. Hemograma: normal salvo 18750 leucocitos. Coagulación: normal. Bioquímica LCR: Glucosa : 7 mg/dL Proteinas totales 421 mg/dL Hematies : 200 Leucocitos : 10020 Neutrofilos : 87 % Linfocitos : 13 % Lactato 17.6 mmol/L Eosinofilos : 0 % Monocitos : 0 % Sin centrifugar: Aspecto Turbio Centrifugado: Color Amarillo

Tinción de GRAM: negativo PCR en LCR: positivo para H. Influenza. EKG: Ritmo sinusal a 100 lpm. TAC craneal: normal.

Enfoque familiar

Vive con un hijo. Buna cobertura familiar.

Desarrollo

En un primer momento la información facilitada por los familiares orientaba hacia un uso abusivo de las benzodiacepinas, pero en este caso el equipo de atención primaria que acudió al domicilio no se quedó tranquilo con esta información, barajando otras hipótesis diagnósticas (abuso de otras sustancias sedantes, ictus o patología infecciosa), por lo que decidn derivar a la paciente a las urgencias hospitalarias para realizar un despistaje de dichas patologías. La paciente presentaba bajo nivel de conciencia, febrícula y cefalea occipital muy intensa.

Tratamiento

Tratamiento: Se inicia tratamiento antibiótico empírico, retirando posteriormente vancomicina y ampicilina e iniciando Ceftriaxona 2 gr/12 horas. Además, Dexametasona 4 mg/8 horas y Paracetamol 1 gr/8 horas

Evolución

Buena evolución con el tratamiento

CONCLUSIONES

Debemos siempre hacer una buena anamnesis y exploración para no dejarnos llevar por primeras impresiones que pueden resultar fatales para el paciente.

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