Enfoque individual

Mujer de 35 años sin antecedentes personales de interés que consulta por primera vez en octubre de 2019 por insuficiencia respiratoria nasal de mas de 6 meses de evolución que relaciona con haber comenzado a trabajar en el campo recolectando frutas. 
Exploración con auscultación normal e inspección del área otorrinolaringológica dentro de la normalidad. 
En ese momento se prescribe tratamiento con Budesonida nasal y antihistamínicos orales y se solicita analítica completa que fue normal y estudio de neumoalérgenos que resultó negativo. 
Desde entonces, la paciente consulta de manera reiterada por los mismos síntomas y demandando prescripción de corticoide tópico nasal. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Insuficiencia respiratoria nasal probablemente secundaria a rinitis alérgica. 
Posteriormente se emite el diagnóstico definitivo de perforación spetal secundaria al consumo de cocaína inhalada.

Tratamiento y planes de actuación

En una de las consultas, la paciente refiere rinorrea con componente hemático, y aunque parece que el diagnóstico mas probable se trata de algún tipo de rinitis, ante la presencia de dicho síntoma y la mala respuesta a corticoide tópico se decide derivación a otorrinolaringología donde se realiza rinoscopia en la que se evidencia perforación septal y la paciente refiere ser consumidora de cocaína inhalada. 

Evolución

Se ha solicitado TAC de fosas nasales por parte de otorrinolaringología pendiente de realización y se ha explicado a la paciente los riesgos de continuar con el consumo de cocaína. 

En el caso de nuestra paciente, se trata de una paciente de largo recorrido en nuestro cupo cuyos familiares y convivientes también acuden a nuestra consulta, por lo que pensábamos que conocíamos el entorno de la paciente y obviamos que no era consumidora de tóxicos.  
Por ello, con la exposición de este caso, nos gustaría destacar la importancia de realizar una buena anamnesis y no dar por supuestos datos de la misma para poder emitir un buen juicio clínico y ser capaces de plantear diagnósticos diferenciales a pesar de que creamos ser conocedores del entorno familiar, cultural y social de los pacientes.