Enfoque individual

Antecedentes personales: NAMC. HTA. DM tipo 2. Dislipemia. Fibrilación auricular. Síndrome depresivo.
Medicación: Jentadueto, Bisoprolol, Xarelto, Candesartán/Hidroclorotiazida.

Anamnesis: Hombre de 83 años con dolor abdominal de 4 días de evolución. No náuseas ni vómitos. No cambios en el hábito intestinal ni clínica miccional. No fiebre. Refiere que se le terminó alguna medicación (como el Xarelto) y no lo toma desde hace una semana.

Exploración física: Regular estado general. Consciente, orientado y colaborador. Normocoloreado y perfundido. Eupneico en reposo. ACP: normal. Abdomen: distendido, doloroso a la palpación profunda sin clara focalidad. No defensa ni signos de peritonismo. No se palpan masas ni megalias. Timpánico a la percusión. Blumberg y Murphy negativos. Ruidos hidroaéreos conservados.

Pruebas complementarias:
Analítica: Hemoglobina 16,4 g/dl, Plaquetas 200000, Leucocitos 13730, Neutrófilos 11530.
Tasa protrombina 77%, INR 1,17.
Glucosa 129 mg/dl, Urea 31 mg/dl, Creatinina 1.27 mg/dl, FG 52, PCR 83 mg/l.
Gasometría venosa: pH 7,42, Lactato 1,6 mmol/l.

TAC abdominal con contraste: Defecto de repleción completo en arteria esplénica con aumento del calibre arterial sugestivo de trombo/émbolo. Extensa lesión hipodensa en parénquima esplénico con base de implantación periférica sugestiva de infarto. Defectos de repleción completos en ramificaciones distales de vena esplénica compatibles con trombos. Defecto de repleción parcial sugestivo de trombo en vena mesentérica inferior.

Enfoque familiar y comunitario

Vive solo. Enviudó hace tres meses y, desde entonces, no presta atención a su autocuidado, come comida precocinada, tiene la casa descuidada y se le olvida tomar la medicación. Hermana pendiente pero vive a 50 kilómetros.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Infarto esplénico secundario a trombosis arterial y venosa esplénica asociada trombosis de vena mesentérica inferior.

Tratamiento y planes de actuación

Comentado con cirugía vascular, no indicada trombectomía. Por tanto, se reinicia anticoagulación y se comienza con antibioterapia.

Evolución

Buena evolución de la clínica. Descartado síndrome antifosfolípido como origen del cuadro. Ingreso en residencia para continuación de cuidados.

Este caso refleja el cambio radical que sufre este paciente con el fallecimiento de su pareja, que le lleva a una situación de soledad con pérdida de su rutina habitual y costumbres desencadenando pérdida de calidad de vida y patología.