Dolor en pierna derecha.

Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Mujer de 83 años. Acude por dolor en miembro inferior derecho (MID) e imposibilidad deambular de siete días de evolución. Se acompaña de decaimiento general y desorientación, también un síncope en vía pública varios días antes, en el que sufrió traumatismo sobre dicha extremidad. No clínica respiratoria, digestiva ni urinaria.

Como antecedentes personales presenta hipertensión y dislipemia.

A la exploración auscultación cardiopulmonar normal, abdomen con dolor leve difuso sin signos de irritación peritoneal, exploración neurológica sin focalidad y extremidades con edemas hasta muslos bilaterales (más llamativo en lado derecho) con dolor a la palpación e incapacidad para la movilidad en MID. Signos vitales con frecuencia cardíaca 134, tensión arterial 92/48, saturación 98% y temperatura 36,7 ºC.

Se realiza bioquímica (con creatinina de 4,3, proteína C reactiva de 38 y procalcitonina de 19), hemograma con leucocitosis con neutrofilia y coagulación con d-dímero de 2600. Se solicita ecografía abdominal y de miembros inferiores para tratar de filiar foco infeccioso encontrándose edema de tejido subcutáneo muy importante en MID. También radiografías de tórax y pelvis con resultados normales y se recogieron hemocultivos.

Posteriormente se completa estudio con TC de extremidades inferiores evidenciándose fascitis necrotizante en compartimento anterior y medial del MID.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Previamente vivía sola, siendo independiente para las actividades básicas de la vida diaria y sin deterioro cognitivo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se diagnostica inicialmente de sepsis con probable foco en MID, confirmándose su origen a raíz de fascitis necrotizante. Otros diagnósticos diferenciales fueron sepsis de origen abdominal, fractura de cadera o trombosis venosa profunda.

Tratamiento y planes de actuación.

Se inicia antibioterapia empírica con piperacilina-tazobactam y fluidoterapia con cristaloides realizándose desbridamiento quirúrgico del foco por parte de traumatología con ingreso posterior en medicina intensiva.

Evolución

Durante el ingreso se obtiene crecimiento de Streptococcus mitis, se ajusta antibioterapia a meropenem y linezolid con mejoría sin requerir drogas vasoactivas.

El reconocimiento de la sepsis en urgencias es fundamental, y aunque de forma más frecuente tiene su foco a nivel respiratorio, intraabdominal o urinario, las infecciones de partes blandas y en concreto la fascitis necrotizante tiene un porcentaje de mortalidad muy elevado, siendo clave su tratamiento precoz.