Comunicaciones: Casos clínicos

Las cosas a veces sí son lo que parecen (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria. Servicio de urgencias. Servicio de cirugía general. 

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor abdominal y vómitos. 

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

AP: no RAM. Fumador activo de 10 cigarrillos al día desde hace 15 años. Enfermedad de Crohn, Talasemia minor.

Tratamiento habitual: azatioprina, metilprednisolona.

Varón de 31 años con historia frecuente de brotes de enfermedad de Crohn que acude a su centro de salud por dolor abdominal de 2 días de evolución con acentuación en el día de hoy, náuseas y vómitos e incremento de su diarrea habitual asociado a malestar general.

Exploración: REG, afebril. Abdomen blando y depresible sin masas ni megalias. Molestia abdominal generalizada. Dolor intenso a la palpación en fosa iliaca derecha como ya es habitual en él.

Ante la sospecha de un nuevo brote de su enfermedad pautamos analgesia y antieméticos. Se vuelve a valorar al paciente que refiere leve mejoría de la clínica por lo que se decide derivar a su domicilio reforzando tratamiento analgésico.

Al día siguiente nos llama por teléfono porque sigue presentando dolor, malestar general e hipotensión por lo que se decide derivar al servicio de urgencias.

Ante la persistencia de la clínica se interconsulta con cirugía que tras explorar al paciente solicita TAC abdominal.

Tensiones arteriales registradas en urgencia: 68/39, 100/55, 117/49 F

Enfoque familiar

Soltero con pareja estable. Relación hostil con el personal médico. Nivel socio-cultural bajo. 

Desarrollo

Tras los resultados de las pruebas complementarias se diagnostica de apendicitis aguda flemonosa retrocecal con trayecto fistuloso entre ciego-ileo-sigma. Presenta importante dilatación de íleon terminal con líquido libre seropurulento.

Diagnóstico diferencial: Brote enfermedad de Crohn, gastroenteritis, ileitis. 

Tratamiento

Se decide ingreso en para intervención quirúrgica. Se realiza hemicolectomia derecha con resección del segmento ileal dilatado. 

Evolución

Evolución favorable durante la hospitalización, siendo dado de alta tras una semana. 

CONCLUSIONES

Ante clínica típica de apendicitis no debemos dejar que enfermedades y molestias de base del paciente enmascaren o retrasen el diagnóstico. Nuestro deber como médico de atención primaria en este caso es derivar a un centro hospitalario lo antes posible para descartar una apendicitis como primera opción diagnostica con el objetivo de evitar o reducir las potenciales complicaciones derivadas de la demora en el diagnóstico.

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