Atención Primaria.

Varón de 46 años que refiere dolor lumbar recurrente.

Enfoque individual

- Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Lumbalgia mecánica crónica. Sin antecedentes quirúrgicos. No refiere hábitos tóxicos. Sin tratamiento.
- Profesión: obrero.
- Anamnesis: el paciente refiere que desde hace más de 5-6 años presenta episodios recurrentes de dolor dorsolumbar de 2-3 semanas de duración, de inicio insidioso, sin traumatismos previos, de intensidad moderada (6/10 EVA), ocasionalmente irradiado a región glútea bilateral, de características mecánicas y que relaciona con esfuerzo físico laboral. Afirma buena respuesta a antinflamatorios. Ha estado de baja con valoración por reumatólogo consultor con diagnóstico de lumbalgia mecánica crónica recurrente. Niega síndrome constitucional, dolor que impida el descanso nocturno u otros síntomas. A la anamnesis dirigida comenta que presenta este dolor desde los 19 años, cuando comenzó su trabajo, asociando de manera ocasional talalgia bilateral alternante de predominio en reposo que relaciona con uso de calzado inadecuado.
- Exploración física: limitación de la movilidad de la columna en todos los planos con Test de Schöber modificado < 5cm, expansión torácica y distancia occipucio-pared reducidas. Dolor intenso a la presión de inserción de tendón aquíleo y fascia plantar izquierda. Realizamos ecografía de fascia plantar en consulta objetivándose engrosamiento de la misma.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante las características clínicas del cuadro, solicitamos radiografía lumbar y de sacroiliacas, así como analítica con proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular y HLA-B27 por sospecha de una Espondiloartropatía axial.

Tratamiento y planes de actuación

Naproxeno 550mg c/12h 1 semana.

Evolución

En control posterior el paciente refirió gran alivio del dolor. Radiográficamente objetivamos: sacroilitis bilateral grado 3/4, cuadratura vertebral lumbar con pérdida de lordosis y sindesmofitos; analíticamente: PCR y VSG elevadas, HLA-B27 negativo. 
Con ello, concluimos que el paciente cumplía criterios ASAS 2010 por brazo de imagen para Espondiloartritis axial y derivamos a Reumatología.

Ante una lumbalgia crónica recurrente es importante profundizar en las características de la misma para realizar un buen diagnóstico diferencial.