Comunicaciones: Casos clínicos

Las pruebas son complementarias. Lo primero siempre es lo primero (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Urgencias

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

dolor abdominal y fiebre

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

PAciente de 53 años con antecedentes de ser fumadora de 20 cigarrillos día desde hace 20 años, alérgica a la amoxicilina e intervenida de pólipos endometriales.

Acude por dolor abdominal de 48 h en hipogastrio y pico febril el día anterior de 38º. No presenta nauseas ni vomitos. Hábito intestinal normal. A la exploración presenta dolor abdominal generalizado, muy difuso, y posibles signos de peritonismo.

Ralizamos analitica de urgencia con resultado normal y se administra analgesia. Ante la persistencia del dolor derivamos a hospital de referencia para completar estudio.

Solicitan ecografía abdominal con resultado de no concluyente para descartar apendicitis aguda por no visualizarlo al hallarse líquido libre en fosa iliaca derecha.

Se realiza TAC abdominal donde se aprecia afectación segmentaria  del íleo terminal que puede relacionarse con ileitis infección o bien isquemia o por enfermedad inflamatoria intestinal.

Enfoque Familiar

Presentaba antecedentes familiares de cáncer gástrico (madre) y cardiopatía isquémica (varios familiares).

Desarrollo

Diagnóstico diferencial: ileítis infecciosa, isquemia o enfermedad inflamatoria intestinal (esto último parecía lo menos probable tanto por el patrón de afectación como por la ausencia de antecedentes)

En este punto se vuelve a interrogar a la paciente sobre últimas comidas y refiere ingesta de boquerones en vinagre no congelados cocinados por ella misma. Por tanto la sospecha es de una cuadro de anisakiasis

Tratamiento

Ingresa en planta con analgesia y con sonda nasogástrica mejorando los síntomas.

Se realiza anlitica que es normal, con IgE a anisakis p4 positivo con título 21.60.

Evolución

Favorable siendo alta a la semana de inicio de síntomas

CONCLUSIONES

La sospecha diagnóstica era de una ileítis de causa infecciosa o inflamatoria. Hizo falta volver a realizar anamnesis para ampliar el diagnóstico diferencial y valorar causas más infrecuentes como la infección por anisakiasis.

Las pruebas son siempre complementarias a una correcta exploración y buena historia clínica. De hecho esta paciente fue trasladada por sospecha clínica aunque analíticamente no presentaba alteraciones.

Por tanto si las pruebas complementarias no encajan en el diagnóstico, ¿por qué no volver a preguntar y explorar? Seguro que obtenemos nuevos datos. Para el médico de familia es fundamental la realización de una buena historia clínica.

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