Enfoque individual

Paciente de 25 años sin AP de interés salvo visita en su médico por cistitis urinaria tratado con 1 sobre de Fosfomicina Trometamol hace 1 mes.

Acude al SU por malestar general de 2 días de evolución con fiebre de hasta 39ºC y vómitos. Niega clínica infecciosa respiratoria, urinaria ni gastrointestinal.

A la exploración física, hemodinamicamente estable, taquicardia regular, abdomen blando y depresible con molestia a la palpación en hipocondrio derecho y dudosa puñopercusión derecha, resto normal. Se completa estudio analítico (sangre y orina) hallando leucocitosis con desviación izquierda, FG 62, creatinina normal, bilirrubina total elevada a base de la indirecta, procalcitonina de 6 y PCR de 150, además de leucocituria con hematuria y nitritos negativo, PH alcalino. Resto de las pruebas diagnósticas negativas. Se tramita urocultivo con crecimiento de Proteus mirabilis (resistente a fosfomicina).

Se realiza Rx de tórax y abdomen con hallazgo de 2 litiasis coraliformes bilaterales enormes y se completa estudio con ecografía abdominal confirmando dos imágenes de densidad calcio con sombra posterior que impiden la visualización de hidronefrosis. 

Enfoque familiar y comunitario

Natural de colombia, inmigró a España en 2021.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Infección urinaria alta por Proteus mirabilis.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia antibioterapia con Ceftriaxona 2g y se realiza interconsulta a Urología y a hospitalización domiciliaria. Urología la citará en consulta programada.  

Evolución

Me avisa enfermería por hipotensión con buena tolerancia. Iniciamos fluidoterapia intensiva y finalmente se ingresa en Medicina Interna con diagnostico de sepsis urológica en tratamiento con Ceftriaxona y Gentamicina. No ingreso en Hospitalización a domicilio.