Mujer de 55 años que consulta por legañas en ojo derecho.

Enfoque individual

Antecedentes personales: hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II en tratamiento farmacológico. Tiroiditis de Hashimoto.

Antecedentes familiares: padre muerte por melanoma.

Anamnesis: durante la exploración se visualiza lesión en zona escapular izquierda, reinterrogando explica que ha crecido en las últimas tres semanas.

Dermatoscopia en consulta: lesión melanocítica con retículo atípico y proyecciones en la periferia. Crisálidas centrales y zonas de regresión azuladas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tratamiento y planes de actuación

Ante la sospecha de melanoma se deriva urgente al servicio de Dermatología, donde se realiza biopsia. Descripción macroscópica: lesión melanocítica asimétrica con hiperplasia epidérmica y tecas névicas en unión dermo-epidérmica, algunas fusionadas, constituidas por células de núcleo irregular, algunas fusiformes y otras con pequeño nucléolo, que muestran atipia citológica. Se observa migración a las capas superficiales llegando hasta capa córnea. Las células contienen pigmento melánico intracitoplasmático. Dermis subyacente con presencia de un infiltrado inflamatorio linfo-histiocitario con ocasionales melanófagos. Sin ulceración ni cambios regresivos.

DIAGNÓSTICO: melanoma  tipo extensión superficial con fase de crecimiento vertical. Infiltra dermis superficial con expansión nivel II de Clark, espesor tumoral Breslow 0.8 mm.

Evolución

Se realiza cirugía con ampliación de márgenes de 1 cm en lesión de la espalda y vaciado ganglionar axilar bilateral.