Comunicaciones: Casos clínicos

Lesión en pie de larga evolución sin factores precipitantes en varón de 43 años (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Mixto; fundamentalmente Atención Primaria, aunque también Urgencias y atención especializada.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

El motivo de la primera visita fue una lesión en pie derecho de 4 meses de evolución. Consultó en varias ocasiones en Atención Primaria y Urgencias por evolución tórpida de la herida y control de otras dolencias.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Antecedentes familiares: Madre diabética, hipertensa y dislipémica. Padre EPOC fallecido.

Antecedentes personales: Apendicectomizado

Anamnesis: Consulta por herida en planta de pie derecho desde hace unos 4 meses, sin signos de mejoría.

Exploración: TA 260/130. Peso 149 kg. Talla 180 cm. IMC 46. Glucemia al azar 283 mg/dl. EKG: RS a 100 lpm, sin otras alteraciones. Pie derecho: Hiperqueratosis plantar con lesión ulcerosa perforante. Ausencia de arco plantar, ulceración 3x3 cm en tercio medio con exudado purulento. Pulsos presentes. Palpación ósea desde lesión ulcerosa.

Pruebas complementarias: Bioquímica: Hb A1c 9,9%. Sensibilidad a monofilamento: 5 puntos afectados. Radiografía: Severa osteomielitis de tarso y cuñas. Subluxación metatarso-falángica. Secuestros óseos. 

Enfoque familiar

Familia nuclear en fase III (final de extensión), fase centrípeta de CVF. Red de apoyo social y familiar escasa (vive en el campo).  

Desarrollo

1. Hipertensión arterial grado III

2. Diabetes mellitus tipo 2

3. Obesidad mórbida.

4. Pie de Charcot (artropatía neurogénica)

5. Taquicardia sinusal inapropiada

Tratamiento

En la primera visita instauramos tratamiento antiHTA y ADO, derivamos a enfermería para curas y control de FRCV.

Añadimos AAS 100mg y betabloqueantes por indicación de Cardiología.

Derivamos a cirugía vascular al no mejorar pese al tratamiento.

Evolución

En la primera consulta se diagnosticó HTA, DM y obesidad mórbida. Desde entonces  se controlaron cifras de TA, peso y glucemia. La lesión precisó valoración por cirugía vascular que realizó limpieza quirúrgica evolucionando adecuadamente, aunque persistiendo lesiones óseas. 

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la medicina de familia, se basa en la importancia de la educación sanitaría de la población, la medicina comunitaria. A veces olvidamos que desde la consulta debemos promover estrategias para mejorar la salud de nuestros pacientes y controlar los factores de riesgo cardiovascular para evitar las complicaciones que éstos llevan implícitas. En este caso, el nulo contacto del paciente con su médico; debido a su aislamiento, ha sido determinante para la avanzada situación de las patologías que padece.

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