Atención Primaria y Hospitalaria.

Caso multidisciplinar

Tos de un mes de evolución, síndrome constitucional.

Enfoque individual

Varón de 43 años. Fumador de 10 cigarros/día, cannabis ocasional. Consumo activo de heroína + cocaína inhalada. En ocasiones vía parenteral. Quimioprofilaxis secundaria de tuberculosis con isoniacida durante seis meses en 2011.

Acude a su centro de salud por tos de un mes de evolución con expectoración amarillenta. Sensación distérmica no termometrada. Dolor en región costal izquierda. Disminución de apetito con pérdida ponderal de 7-8kg en un mes.

Presenta regular estado general, caquexia, aunque bien hidratado y perfundido.
Normotenso. FC: 123 lpm. Saturación O2 97%.

Boca séptica. Faringe normal sin placas.
AC: tonos rítmicos sin soplos.
AP: hipofonesis generalizada con crepitantes en base izquierda.
EEII: sin edemas.

Se solicita radiografía de tórax preferente, realizada en el día: aumento de densidad en hemitórax izquierdo a nivel de LSI en língula, con nivel hidroaéreo en su interior (Imagen 1).

Se deriva a urgencias hospitalarias para continuar estudio:
- Analítica de sangre: destaca leucocitos 21.620 (neutrófilos 78%), plaquetas 625.000. Lactato 1,6, PCR 123. pH 7,38, PpCO2 50,9, bicarbonato 27,4.
- TAC de tórax: absceso pulmonar con nivel en língula, sin cambios endobronquiales. Diseminación broncógena leve a LSI y LII (Imagen 2).
- Baciloscopia con tinción de gram y auramina: negativa.

Enfoque familiar y comunitario

Entorno socioeconómico muy bajo. Estancia en prisión 1998-2013 y 2014-2017.
Vive solo, tiene contacto ocasionalmente con un hermano. Escaso soporte de círculos cercanos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Absceso pulmonar. A descartar proceso infeccioso versus neoformativo.

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso en neumología. Se inicia tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina/ácido clavulánico.
- Fibrobroncoscopia: anatomía patológica con ausencia de células neoplásicas, abundante exudado inflamatorio con PMN.
- Serología para sífilis, VIH y VHC negativas.

- Cultivo de esputo: Klebsiella pneumoniae resistente a amoxicilina/ácido clavulánico, cambiándose a ceftriaxona y clindamicina. Cultivo de micobacterias negativo.

Evolución

Buena evolución clínica. Afebril durante todo el ingreso, mejoría progresiva de la tos y disnea.
Radiografía de tórax con disminución del tamaño del absceso (Imagen 3).

Ante un absceso pulmonar de causa infecciosa es necesario descartar proceso tuberculoso mediante baciloscopia urgente y cultivo de esputo. En usuarios de drogas por vía inhalada y/o sepsis oral es necesario sospechar aspiración de gérmenes de cavidad bucal.