Atención primaria

Caso multidisciplinar

Lesiones en cara y disnea

Enfoque individual

AP: Exfumador.

Anamnesis: Acude a consulta por cuadro de 5 meses de evolucion de aumento de disnea hasta hacerse de reposo limitándole a vida cama sillón. Desde el inicio del cuadro picos febriles aislados, así como perdida de 10 kg. Consulta también por lesiones en la cara pruriginosas y ulceradas. Se solicita radiografía y al encontrar un patron reticular en bases se solicita consulta con Neumología( se le solicitó TC, estudios de difusion pulmonar y broncoscopia).

En cuanto a las lesiones de la cara se inicia tratamiento con pomada de corticoides, y dada la ausencia de respuesta se remite a Dermatología.

Desde la primera visita objetivamos un deterioro progresivo por lo que finalmente optamos por derivar al paciente a Urgencias desde donde ingresa en neumología.

Exploración:Caquectico, malestar general, hipoventilacion generalizada, miembros inferiores atroficos. En cara presenta pápulas eritematosas, la gran mayoría ulceradas, algunas con costra central.

Pruebas complementarias: 

Rx: Patrón reticulo-intersticial bilateral, de predominio en bases.

TC Neumología: enfisema paraseptal en lobulos superiores. Patrón en vidrio deslustrado asocido a patrón reticular con bronquiectasias de tracción en lóbulos inferiores.

Rx urgencias: Empeoramiento de patrón reticulo-intersticial de predominio en bases.

Hemograma y bioquímica normal.

Gases: pO2 62

Serología rápida VIH: POSITIVO

Biopsia cutánea: Criptococo neoformans

Esputo: Pneumocystis Jirovecii

Enfoque familiar

Cristalero jubilado, convive con mujer en medio rural aunque próximo a la ciudad, contacto con animales domésticos

Desarrollo

Criptococosis diseminada.Neumonía por Pneumocystis.VIH

Diagnóstico diferencial: EPID, fibrosis pulmonar idiopatica. Neoplasia

Problemas: Las dudas diagnósticas condicionaron una rápida derivación a atención especializada pero las listas de espera ralentizaron el diagnóstico definitivo condicionando incluso la necesidad de un ingreso hospitalario.

Tratamiento

flucitosina, Dolutegravir, Emtracitavina/Tenofovir, Trimetropin/Sulfametoxazol, Anfotericina B

Evolución

Favorable. Resolucion de las lesiones con el inicio de anfotericina B, con mejoría progresiva del estado general con los antirretrovirales.

LA aparicion de síntomas de diversa índole pueden ser manifestaciones de entidades patológicas de mayor envergadura, siendo importante la comunicación entre los distintos niveles asistenciales( quizá en este caso, el envío de una imagen al Dermatólogo hubiese acelerado el diagnóstico).

Por otra parte el hallazgo de un caso de VIH en un estadío tan avanzado supone de por sí un reto diagnóstico ya que aformtunadamente en este momento son excepcionales.