Consulta de atención primaria

Varón, 76 años, consulta por bultoma submentoniano de 1 mes de evolución, con aumento progresivo del tamaño y drenaje de material purulento, doloroso, sin trismus, disfagia ni otra sintomatología.

Enfoque individual

Alérgico a la penicilina y enalapril, ex-fumador desde hace 20 años de 3 paquetes/día, bebedor de 3UBE/día. Seguimiento irregular en centro de atención primaria a voluntad del paciente. Antecedentes de: HTA tratada con dos fármacos Fibrilación auricular anticoagulada (acenocumarol) EPOC Insuficiencia cardíaca Pénfigo foliáceo en tratamiento con metotrexato, prednisona y ácido fólico.  Osteoporosis severa en tratamiento con denosumab semestral desde 2018, calcio y vitamina-D EXPLORACIÓN: Zona submentoniana abscesificada, indurada, eritematosa de 4-5 cm con salida de material purulento. Orofaringe sin desviación de úvula, pérdida de múltiples piezas dentales y evidencia de caries en piezas restantes. Resto de exploración normal.  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica general: todos los parámetros se hallan dentro de la normalidad. PCR 2.1mg/dL. TC: Múltiples abscesos submentonianos y en el suelo de boca afectando región inferior de lengua, espacio sublingual izquierdo y extensión a piel. Fragmento óseo mandibular necrosado con fragmento óseo desprendido en el suelo de boca.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Infección odontológica, infección cutánea, neoplasia del suelo de la boca, osteonecrosis. JUICIO CLÍNICO Los resultados de las pruebas y el contexto clínico hacen sospechar de una osteonecrosis mandibular sobreinfectada secundaria a denosumab.

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento intravenoso con ciprofloxacino y clindamicina y se deriva de forma urgente a Cirugía Maxilofacial.

Evolución

En el hospital realizan desbridamiento del absceso y legrado de la osteonecrosis, con buena evolución posterior.

La osteonecrosis secundaria a denosumab, aunque rara, es una entidad grave que debe tenerse en consideración antes de iniciar el tratamiento en pacientes con riesgo de desarrollo de la misma (uso concomitante de corticoides, mala higiene dental y control irregular en centro de atención primaria). Recordamos la importancia de reevaluar periódicamente el riesgo-beneficio de continuar el tratamiento con denosumab de forma individualizada, además de asegurar la correcta higiene dental del paciente. La longitudinalidad, característica de la atención primaria, es fundamental para el seguimiento de los pacientes, beneficiando especialmente a pacientes pluripatológicos y polimedicados en la detección precoz de patologías y efectos adversos.