Atención domiciliaria en ámbito rural.

Aparición progresiva de múltiples lesiones violáceas indoloras, no friables, fácilmente palpables y de consistencia gomosa. 

Enfoque individual

Paciente crónica compleja con pluripatología (DM2, HTA, FA, MRC, DMAE, dolor crónico) de 91 años, incluida en el Programa de Atención Domiciliaria debido esencialmente a sus problemas de movilidad. Anticoagulada con acenocumarol desde hace 12 años.

Enfoque familiar y comunitario

Dependiente para desplazamientos y actividades instrumentales de la vida diaria, no presenta deterioro cognitivo, pero precisa de supervisión para la toma de la medicación. Convive con hijo hombre VIH positivo, cuidador principal. Acude a un centro de día tres veces por semana. Desde este, le recomiendan valoración de las lesiones asumiendo que se trata de un secundarismo de la anticoagulación por traumatismos en el desplazamiento al centro.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Sospecha de microhematomas traumáticos a pesar de INR en rango. Debido a localización atípica y a la aparición de nuevas lesiones se sospecha que se trate de tumoraciones cutáneas de estirpe sarcomatosa. Se envían fotografías al hospital de referencia y se solicita analítica que solo muestra disminución de filtrado glomerular y hiperglicemia con serología VIH negativa. Se realiza punch diagnóstico a domicilio.

Tratamiento y planes de actuación

Con el diagnóstico anatomopatológico de sarcoma de Kaposi se contacta con Dermatología que recomienda estudio de extensión y seguimiento por oncología médica. Una vez descartada la afectación visceral mediante estudios radiológicos, se opta por tratamiento sintomático domiciliario.

Evolución

Las lesiones cutáneas continuan creciendo en número y tamaño y comienzan a ulcerarse y a hacerse sintomáticas con importante afectación del estado general. Se contacta con la unidad de Cuidados Paliativos y se opta por la sedación paliativa a domicilio. La paciente fallece 5 meses después del diagnóstico.

Habitualmente la atención de los pacientes pluripatológicos a domicilio en el ámbito rural supone un reto diagnóstico debido a la limitación para realizar pruebas complementarias y a la frecuente conjunción de factores confusores. La aparición de lesiones violáceas acrales en un paciente mayor debe hacernos pensar en una forma de sarcoma cutáneo poco frecuente, pero de mal pronóstico. Desde Atención Primaria se puede liderar todo el proceso diagnóstico y terapéutico, permitiendo respetar la voluntad de nuestros pacientes a permanecer en su medio habitual evitando ingresos innecesarios.