Atención Primaria.

Picaduras en ambas piernas.

Enfoque individual

Varón de 59 años sin alergias medicamentosas conocidas; fumador de 52,5 paquetes/año. Diagnosticado de claudicación intermitente. Tratamiento habitual: ácido acetilsalicílico 100 mg/24 horas y pentoxifilina 600 mg/24 horas.
Refiere lesiones que le recuerdan a picaduras en ambas piernas desde hace 2 días, aunque niega contacto con insectos.
Presenta lesiones purpúricas palpables en ambas extremidades inferiores sin edemas ni signos flogóticos; no fiebre, prurito ni dolor.
Se inicia estudio con analítica de sangre con bioquímica, hemograma, serologías de hepatitis, coagulación y orina.

Enfoque familiar y comunitario

Acude con su esposa, quien le acompaña en todo momento.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante una púrpura el primer paso es diferenciar si la púrpura es palpable o no palpable.
Las palpables son siempre de causa sistémica, y según su etiología pueden ser vasculitis o secundarias a causas embólicas (en contexto de enfermedades infecciosas de gravedad).
Las no palpables pueden ser de origen cutáneo (como la púrpura senil) o de origen sistémico (causadas por alteraciones de la coagulación, fragilidad capilar, crioglobulinemia…).
En nuestro caso la púrpura era palpable, la analítica de sangre era normal y el paciente presentaba buen estado general, lo que llevaba a pensar en una vasculitis.

Tratamiento y planes de actuación

Ibuprofeno 400 mg VO cada 8 horas, reposo y seguimento evolutivo.

Evolución

Tras la normalidad de los resultados analíticos solicitados se deriva al paciente a dermatología de forma preferente para realización de biopsia cutánea, en la que se llega al diagnóstico de vasculitis leucocitoclástica.

La vasculitis leucocitoclástica es la causa más común de púrpura palpable y se atribuye a una reacción de hipersensibilidad anormal frente a un agente infeccioso, fármacos (alopurinol, tiazidas, penicilina), enfermedades del colágeno (lupus eritematoso sitémico, artritis reumatoide y enfermedad de Sjögren), neoplasias y otras desconocidas. Aunque la púrpura es la lesión predominante, pueden aparecer lesiones cutáneas concomitantes (máculas, pápulas, ampollas, vesículas, nódulos, úlceras y urticaria). Se acompaña de escasa afectación sistémica y la analítica es inespecífica. La mayoría de los casos remiten espontáneamente, aunque pueden reactivarse antes de remitir por completo.