Atención primaria y urgencias hospitalarias.

Varón de 43 años refiere “acorchamiento de piernas”.

Enfoque individual

ANTECEDENTES PERSONALES:  Neuroblastoma olfatorio (diagnosticado en 2019 extirpado quirúrgicamente con RT posterior. Sin signos de recidiva en RM junio 2021. Seguimiento por otorrinolaringologia y neurocirugía). Cefalea tensional y mareo inespecífico crónico (secundarios a craneotomía). Síndrome ansioso depresivo (seguimiento por salud mental. Tratamiento con duloxetina 60mg). Insomnio (lorazepam 1mg).
ANAMNESIS: El paciente refiere sensación extraña en ambas piernas desde hace un mes. Continuo y simétrico. Asocia piernas inquietas, disfunción eréctil y sofocos. No otra clínica excepto síntomas crónicos (cefalea y mareo). Hace dos meses duplicó dosis de duloxetina.
EXPLORACIÓN: No lesiones cutáneas en MMII. Reflejos rotulianos conservados. Fuerza y sensibilidad táctil conservada en MMII. Sin apofisalgias.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se trata de un cuadro de parestesias subagudas/crónicas, simétricas bilaterales. Se realiza analítica sanguínea (iones, glucemia, perfil anemia, renal, hormonas tiroideas y CPK) sin alteraciones. Síntomas descritos como efectos secundarios de la duloxetina. Dada la coincidencia temporal, se decide suspenderla.

Evolución

Valorado por psiquiatría. Sugieren posible componente somatizador, iniciando desvenlafaxina 50mg y rivotril 0,5mg nocturno. Un mes después, clínica progresa apareciendo dolor lumbar mecánico y dificultad para el inicio de la micción. Acude a urgencias hospitalarias. Exploración nomuestra alteraciones (sensibilidad perineal, esfínter anal normotónico, reflejos, fuerza conservada) excepto hipoestesia táctil simétrica en MMII. Se realiza radiografía columna dorsal y analítica de orina que resultan anodinas. Valorado por neurocirugía de guardia que ante clínica exclusivamente subjetiva decide observación y RM dorsal al día siguiente que muestra LOEs en canal raquídeo y engrosamiento meníngeo. Se trata de carcinomatosis meníngea secundaria a extensión de neuroblastoma previo. Actualmente en seguimiento por oncología con tratamiento paliativo (RT y corticoterapia). El paciente conoce el mal pronostico a corto plazo.

-La aparición de nueva clínica en pacientes oncológicos, incluso aparentemente libres de enfermedad, obliga a sospechar y descartar recidiva/progresión.
- La etiología funcional siempre debe ser un diagnóstico de exclusión. Se debe ser sistemático en el proceso diagnóstico incluso con síntomas aparentemente leves, no objetivables y antecedentes psiquiatricos.
- En pacientes complejos y pluripatológicos, pese a seguimiento por múltiples especialistas, el médico de atención primaria debe tener un papel integrador y realizar seguimiento estrecho.