Actividades de programas y secciones semFYC

Lo más relevante del último año en cardiovascular a través de las guías europeas (European Society of Cardiology and other Societies, 2016)

Moderador

José M.ª Lobos Bejarano. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Jazmín. Madrid. Coordinador del GdT de Enfermedades Cardiovasculares de la semFYC.

Ponentes y contenido

1. Guías ESC 2016 en Prevención Cardiovascular y Dislipemias

Ángel Castellanos Rodríguez. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Ciudad de los Periodistas. Madrid. Miembro del GdT de Enfermedades Cardiovasculares de la semFYC.

2. Guías ESC 2016 en Insuficiencia cardíaca y en Fibrilación auricular

Ramón Bover Freire. Especialista en Cardiología. Unidad de Insuficiencia Cardíaca del Hospital Clínico de San Carlos, Madrid. Sociedad Española de Cardiología.

Resumen

En 2016 se han publicado nuevas y actualizadas guías de práctica clínica en importantes áreas de la enfermedad cardiovascular, en su prevención y manejo clínico. Se dispone de novedades importantes en el diagnóstico y tratamiento médico de entidades clínicas como la insuficiencia cardíaca y la fibrilación auricular, paradigma de enfermedades crónicas y a menudo complejas, con frecuente comorbilidad en pacientes que son seguidos en gran parte en AP dentro del modelo de atención al paciente crónico.

En prevención cardiovascular la evidencia científica de ensayos clínicos aleatorizados amplios ha aportado información relevante que se ha adoptado en las guías, tanto de dislipemias como de prevención cardiovascular, donde se hace prioritario contestar algunas cuestiones como dónde están los objetivos de control en la hipertensión arterial, la diabetes, y la dislipemia, principalmente en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.

Adicionalmente, las nuevas guías ponen especial énfasis en cómo ser eficaces en la modificación de los estilos de vida, pilar básico de la prevención, y cómo optimizar la adherencia, un tema a veces infravalorado.

En el año 2016, la Sociedad Europea de Cardiología, en colaboración con otras sociedades, publicó cuatro guías de práctica clínica sobre diferentes ámbitos de la enfermedad cardiovascular, desde la prevención cardiovascular global y el manejo de las dislipemias, hasta enfermedades tan prevalentes como la fibrilación auricular y la insuficiencia cardíaca. Todos los que trabajan en la práctica clínica diaria saben que las recomendaciones de las guías, por su propia naturaleza, no siempre son aplicables a la totalidad de los pacientes, en general más complejos, y con situaciones personales y familiares que escapan de los esquemas recogidos en aquellas. No obstante, su publicación constituye un excelente motivo para repasar y revisar la evidencia más importante y relevante publicada sobre el tema, y ofrece una perspectiva global sobre el camino que toman las directrices diagnósticas y terapéuticas para cada una de las entidades analizadas.

En los últimos años, en las guías de práctica clínica publicadas por la Sociedad Europea de Cardiología se ha observado un ligero cambio en la evaluación e interpretación de las evidencias disponibles: son más estrictos en su análisis, toman más en consideración los criterios de inclusión y exclusión de los estudios en aras de una mayor afinación de la validez interna y externa de estos, y asumen la existencia de «lagunas en la evidencia» (gap in evidence) en determinadas situaciones clínicas. Ello ha motivado algunos cambios tanto en la clasificación y las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas de algunas entidades, como en los niveles de evidencia en los que se basan dichas recomendaciones.

La Guía de Prevención Cardiovascular no presenta grandes novedades respecto a ediciones previas. Sus puntos clave se pueden resumir en:

• Se recomienda la evaluación del riesgo cardiovascular, utilizando las tablas SCORE. No se recomienda la utilización de biomarcadores o pruebas de imagen en situaciones preclínicas para refinar la estratificación del riesgo.
• Recomendaciones sobre hábitos de vida saludables: dieta, ejercicio físico, abandono del tabaco.
• Se recomienda el tratamiento farmacológico en todos los pacientes con hipertensión arterial grado III, y en pacientes grado II y I con riesgo cardiovascular muy alto, con cualquiera de las principales familias farmacológicas, para un objetivo menor de 140/90 mmHg en pacientes menores de 60 años, y en pacientes mayores de 60 años con presión arterial sistólica igual o mayor a 160 mmHg, reducirla hasta 140-150 mmHg.
• En pacientes con diabetes mellitus, se recomienda un objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA_1C) menor del 7 % para la mayoría de los pacientes, utilizando metformina como fármaco de primera elección, junto con estatinas para el control de la dislipemia si es necesario, y fármacos que actúen sobre el sistema renina-angiotensina para el control de la presión arterial.
• Las recomendaciones sobre lípidos son las mismas que las de la guía de Dislipemias.
• No se recomienda el tratamiento con antiagregantes en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida.
• Se realizan recomendaciones para mejorar la adherencia terapéutica.
• Se realizan recomendaciones para la prevención cardiovascular en pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, arteriopatía periférica e ictus.

Respecto a las guías para el manejo de la Dislipemia, los puntos clave son:

• Estratificación del riesgo cardiovascular usando las tablas SCORE, junto con los niveles de colesterol total, colesterol LDL y HDL.
• Se recomienda utilizar el c-LDL como diana terapéutica. No se recomienda utilizar para ello el c-HDL ni los cocientes ApoB/Apo A1 ni colesterol-no-HDL/c-HDL.
• Se recomienda un objetivo de c-LDL <70 mg/dL en pacientes con riesgo cardiovascular muy alto, y <100 mg/dL en pacientes con riesgo cardiovascular alto. En ambas situaciones resulta válida una reducción del 50 % en los niveles iniciales de c-LDL.
• En pacientes con riesgo cardiovascular bajo o muy bajo, se recomienda un objetivo de c-LDL <115 mg/dL, aunque en estos pacientes la intensidad de las intervenciones recomendadas se ha reducido respecto a ediciones previas.
• Para el tratamiento farmacológico se recomienda la utilización de estatinas en la dosis máxima tolerada o que alcance el objetivo de c-LDL. Si este no se alcanza, se puede considerar asociar un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol.
• Se realizan también recomendaciones para el tratamiento de la dislipemia en determinadas situaciones especiales: hipercolesterolemia familiar, anciano, diabetes, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, valvulopatías, enfermedad renal, enfermedad arterial periférica e ictus.

Se trata, en definitiva, de un repaso a la prevención cardiovascular, enfatizando el carácter global de esta, la intervención multifactorial, y poniendo de relieve la importancia, junto al tratamiento farmacológico, de las intervenciones sobre estilos de vida, las intervenciones comunitarias, la adherencia terapéutica, y los factores psico-sociales.

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