Ámbito rural.

Parestesias en extremidades.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Alergia a la penicilina. No hábitos tóxicos. Enteropatía autoinmune diagnosticada en 2022, sin tratamiento específico, ni seguimiento en la actualidad (por pérdida de este). Tratamiento habitual: retinol palmitato, calcifediol, dl-alfa tocoferil acetato, carbonato cálcico/colecalciferol, cloruro de potasio, fitomenadiona, cianocobalamina.

Anamnesis: Paciente varón de 20 años, que acude a consulta por presentar parestesias en las cuatro extremidades de 7 días de evolución, y rigidez intensa en manos desde hace unas horas. No otra sintomatología neurológica. Niega vómitos. No fiebre. Refiere 2-3 deposiciones diarreicas al día desde hace 3 años (sin productos patológicos, ni cambios importantes), asociadas a la pérdida de unos 10 kg de peso.

Exploración física: Regular estado general. Leve deshidratación y palidez mucocutáneas. Afebril. Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos. Abdomen normal. Exploración neurológica normal. Exploración de miembros superiores: rigidez de mano derecha, con tendencia a la flexión palmar y dificultad para el cierre completo. Dada la sospecha de trastorno iónico, se exploró signo de Trousseau con manguito de presión, resultando positivo.

Tras ello, se realiza ECG, se monitoriza al paciente y se solicita traslado al centro hospitalario de referencia. A su llegada a urgencias, se realiza analítica donde destaca calcio 6.1 mg/dl, magnesio 0.43 mg/dl y potasio 2.78 mmol/L. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Hipocalcemia, hipomagnesemia e hipopotasemia en contexto de síndrome malabsortivo secundario a enteropatía autoinmune.

Diagnóstico diferencial: Migraña con aura, tumor del SNC, esclerosis múltiple, síndrome compartimental, radiculopatía, cuadro ansioso...

Tratamiento y planes de actuación

Se cursó ingreso en Digestivo, iniciándose reposición iónica. Durante su estancia hospitalaria, le realizan analítica de sangre y heces (elastasa fecal baja, previa normal), una gastroscopia (pan-gastritis crónica atrófica y atrofia duodenal) y una colonoscopia (mucosa ileal atrófica y colitis segmentaria inespecífica), tomándose biopsias. 

Evolución

El paciente evoluciona favorablemente, corrigiéndose las alteraciones iónicas previamente descritas. Al alta, inician tratamiento con enzimas pancreáticas, azatioprina y budesonida; y dan cita de revisión.

La anamnesis y la exploración física (incluyendo maniobras exploratorias clásicas poco utilizadas en la actualidad), constituyen una herramienta fundamental de la práctica clínica en el ámbito rural; dado que permiten establecer diagnósticos de sospecha, así como tomar decisiones más adecuadas (incluida la derivación hospitalaria en el transporte oportuno).