Comunicaciones: Casos clínicos

Lo que el paciente no ve, y nosotros casi tampoco! (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Palpitaciones.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: No AMC, no fumador ni consumidor de tóxicos, no intervenciones quirúrgicas.

Anamnesis: varón de 48 años consulta por clínica de astenia, palpitaciones, disnea de moderados esfuerzos y en ocasiones mareos de predominio con los cambios posturales, de una semana de evolución, coincidiendo con la llegada del calor intenso del verano; niega dolor torácico o síndrome tóxico acompañante los meses previos.

Exploración física:

TA 136/82mmHg FC 77x’ saturación 99% FR 20x’

BEG, NH y NC

AC: tonos rítmicos, sin soplos; no edemas ni signos de TVP.

AR: MVC sin ruidos añadidos.

Abd: anodino.

A nivel escapular izquierdo: máculo pápula de 3 x 2 cm, irregular, con zonas de bordes mal definidos, pigmentación no homogénea con múltiples colores (negro, marrón, rojo, blanco).

Dermatoscopia: retículo atípico, glóbulos, áreas blancas de regresión.

Pruebas complementarias: Analítica sanguínea, electrocardiograma y radiografía de tórax sin alteraciones clínicamente destacables.

Biopsia: melanoma de extensión superficial en fase de crecimiento radial, Breslow 0,7 mm, Nivel de Clark II, márgenes libres.

Enfoque familiar

Divorciado, 2 hijas. Buenas relaciones interpersonales.

Desarrollo

La exploración física nos orienta como diagnóstico un melanoma maligno en espalda, de un paciente que desconocía la presencia de dicha lesión. Dado la clínica asociada, se sospechó enfermedad diseminada, que posteriormente no se confirmó.

Diagnóstico diferencial: lentigo maligno melanoma, queratosis seborreica, nevo atípico, nevo común, carcinoma basocelular pigmentado.

Identificación problema: la correcta exploración física, con retirada de toda la ropa del tronco (cosa que en ocasiones no realizamos) del paciente permitió un diagnóstico “precoz” de una patología altamente agresiva en caso de diagnóstico tardío, a pesar de que el paciente consultó por un motivo completamente distinto.

Tratamiento

Exeresis quirúrgica de la lesión, por parte del servicio de dermatologia.

Evolución

A los 5 meses de la primera cirugía, se realizó ampliación de márgenes.

Asintomático en la actualidad.

CONCLUSIONES

Retirar de forma completa la vestimenta del paciente durante la exploración física es fundamental para detectar lesiones cutáneas, que podrían pasar desapercibidas en caso contrario.

Esta práctica no es siempre fácil de realizar dado el escaso tiempo del que se dispone en las consultas, el retraso acumulado, las limitaciones físicas de los pacientes.

En este caso, fue un gesto salvador.

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