Atención Primaria y Hospitalaria.

Loli de 61, Jordi de 55 y Rogelio de 76 consultaron a inicios de 2019 por edemas de tobillos.

Enfoque individual

Loli tenía ansiedad e hiperreactividad bronquial. Ingreso por neumonía de LID con derrame pleural metaneumónico complicado complejo y resuelto Jordi no tenía antecedentes patológicos AF de cáncer de colon. Rogelio es monorreno izquierdo por adenocarcinoma renal grado II en 2012. Adenoma paratiroideo inferior derecho operado en 2016. Tumor mucinoso pancreático y aneurisma de aorta infrarrenal operado en 2018.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Los tres presentaban edemas con fóvea. Loli: proteinuria en rango nefrótico con componente monoclonal de cadenas ligeras lambda, pico M y proteinuria de Bence Jonnes y filtrado glomerular conservado. Jordi: proteinuria de 6.600 mgr en 24 horas con función renal normal Rogelio: proteinuria de 2,4 gr/24 h y deterioro de la función renal con creatinina 3,5 mg/dlBiopsia renal: Loli: engrosamiento de paredes arteriolares, rojo congo positivo. Jordi: glomerulonefritis membranosa con anticuerpos anti membrana basal glomerular positivos no lineales. Rogelio: glomerulonefritis segmentaria y focal y necrosis tubular aguda.

Tratamiento y planes de actuación

Loli tenía amilodosis primaria con afectación neumológica, hepática, renal y cardíaca. Pautaron tratamiento para remisión y autotransplante que se realiza en noviembre de 2019.Jordi fue tratado con inmunosupresores con escasa mejoría, se pidió PET-TC (a final de 2019) objetivándose adenopatías retroperitoneales, la BAG determinó metástasis de carcinoma de posible origen urotelial (cistoscopia y citología urinaria negativas)Rogelio fue tratado con corticoides 60 mgr/día y presentó hiperglucemia que requirió insulina y una psicosis corticoidea con hipomanía que necesitó onlazapina.

Evolución

A Loli, en abril de 2021 se le ha informado del fracaso de su autotrasplante. Comenzamos de nuevo.Jordi inició un tratamiento de primera línea paliativa en mayo 2020 con gemcitabina, con respuesta parcial en agosto de 2020 pero al haber progresión ganglionar en noviembre de 2020 se inica docetaxel, con lo que continúa.Rogelio mejoró su hipomanía al ir reduciendo los corticoides, que fueron sustituidos por rituximab. Presentó una sepsis de origen urológico en abril de 2020 que respondió bien al tratamiento. Actualmente se encuentra estable con un filtrado de 30 ml/min y una proteinuria de 738 mg/g.

Los edemas y la proteinuria son montañas detrás de la que se esconden lo que realmente las producen. A veces son fácilmente reconocibles pero, otras veces, no tanto...