Atención Primaria, Servicio de Urgencias Hospitalario.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Espondilitis anquilosante. Hábitos tóxicos: Fumador IPA 30. Situación basal: IABVD. Funcionario. Vive con su mujer y dos hijos mayores de edad. Tratamiento habitual: analgesia a demanda y Adalimumab subcutáneo cada 21 días.

Paciente conocido en consulta, acude acompañado de su mujer porque, presenta desde hace aproximadamente un mes vértigo (en seguimiento por ORL) cefalea de predominio occipital que no cede con analgesia habitual, y algún episodio aislado de vómitos. En la exploración física destaca delgadez considerable, no apreciable en consultas previas. En la exploración neurológica, llama la atención un Romberg con lateralización patológica.

Dado la sintomatología clínica y la exploración neurológica patológica se decide remitir al paciente Servicio de Urgencias Hospitalario para realización de pruebas complementarias. Alli se le realiza un hemograma y bioquímica básica, un TAC craneal y una radiografía de tórax.

Enfoque familiar y comunitario

Dos semanas atrás su mujer acudió con receta de ORL privado por vértigo y se le indicó que debía acudir el paciente a consulta para valorar al paciente y realizar exploración física.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

En el servicio de Urgencias Hospitalaria despues de realizar las pruebas complementarias, se aprecia en el TC craneal una lesión cerebelosa sugestiva de metástasis por sus características radiológicas, y la radiografía de tórax muestra un aumento de densidad perihiliar derecho, muy sugestivo de tumor primario.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente ingresa a cargo del Servicio de Neurocirugía, donde es intervenido con éxito por tratarse de metástasis única. Comienza seguimiento y tratamiento por parte de Oncología por Carcinoma pobremente diferenciado de pulmón estadio IV

Evolución

El paciente actualmente se encuentra en seguimiento por nuestra parte y tratamiento y seguimiento oncológico de forma paliativa.