Enfoque individual

Antecedentes patológicos: Fumadora, Trastorno depresivo. 
Anamnesis: Acude por cuadro de 2 meses de evolución, con clinofilia, estado ánimo bajo, astenia, anorexia, pérdida de peso de 11 kg, dolor abdominal inespecífico, sin alteraciones de ritmo deposicional. Exploración: Destaca leve endurecimiento en hipogastrio.
Pruebas complementarias:
Analítica: leucocitosis con desviación izquierda  y neutrofilia,  ferritina, VSG y PCR elevados.
Ecografía abdominal: engrosamiento luminal en colon ascendente y sigma (aproximadamente 20 cm), con halo hipoecogénico. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Enfermedad de Crohn fistulizante. Diagnóstico diferencial: proceso neoplásico, diverticulitis

Tratamiento y planes de actuación

La paciente se deriva a la Unidad de diagnóstico rápido donde se solicita colonoscopia. Durante este tiempo la  paciente persiste con dolor abdominal, realizando episodio febril, por lo que se solicita TAC Abdominal urgente y se inicia cobertura antibiótica empírica con Ciprofloxacino y Metronidazol oral por sospecha de diverticulitis. El TAC muestra signos de ileítis con cambios inflamatorios locales y adherencias con fistulización con estructuras vecinas (colon, vejiga y apéndice). Posteriormente colonoscopia también objetiva estenosis ileal y orificios fistulosos. Ante estos hallazgos se orienta como  probable debut de enfermedad de Crohn con patrón fisitulizante realizándose cirugía electiva con hemicolectomía derecha, resección ileocecal y anastomosis ileocólica. Desde la Unidad especializada en enfermedad inflamatoria intestinal, se consideró a la  paciente tributaria de tratamiento biológico, se realizaron estudios complementarios, siendo interferón-gamma y PPD positivas,  identificándose infección tuberculosa latente, realizándose TITL durante 3 meses.

Evolución

La paciente continúa con tratamiento biológico no presentando actividad inflamatoria. Persistiendo dolor abdominal que se controla con analgesia y deposiciones Bristol tipo 5.