Comunicaciones: Casos clínicos

Lo que esconde un dolor lumbar (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria, y Urgencias.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Acude a consulta de Atención Primaria por presentar dolor lumbar derecho irradiado hacia flanco derecho de tres días de evolución; tratado como cólico renal, sin mejoría.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Alergia a codeína. Asma bronquial.

Anamnesis: Varón de 33 años, que acude a consulta de su médico por presentar dolor lumbar derecho irradiado hacia flanco derecho de tres días de evolución, catalogado como cólico renal, en tratamiento sin mejoría. Tras cuatro días, aparece fiebre, náuseas, vómitos y malestado general, por lo que derivan a urgencias para  pruebas complementarias por sospecha de pielonefritis aguda. A su llegada a urgencias presenta mal estado general, dolor abdominal, fiebre y vómitos, sin síndrome miccional ni otra clínica acompañante.

Exploración: Normotenso, taquicárdico, febril (38,5º), saturación de oxígeno 98% sin oxigenoterapia. Quebrantamiento del estado general, consciente, orientado y colaborador. Palidez cutanea. Eupneico en reposo. Auscultación cardiaca: tonos puros y rítmicos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen blando, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y flanco derecho, con murphy positivo. Puñopercusión renal negativa. Pulsos femorales presentes y simétricos.

Pruebas complementarias:

• Analítica completa a destacar leucocitos con neutrofilia, elevación de reactantes de fase aguda, resto normal.
• Rx tórax y abdomen dentro de la normalidad.
• Electrocardiograma: taquicardia sinusal a 120 lpm.
• Ecografía de abdomen: vesícula biliar con barro biliar en su interior. Formación quística hepática.
• TAC abdomen con contraste: absceso hepático de 45 mm de diámetro y dilatación de vías intrahepáticas.
• Punción-aspiración eco-dirigida, extrayéndose líquido purulento.

Enfoque familiar

Paciente soltero, indepediente. De profesión fontanero. Red social con alto apoyo emocional. Niega acontecimientos vitales estresantes.

Desarrollo

Tras valorar la clínica que se inicia como dolor lumbar se plantean varios diagnósticos, desde una lumbalgia, patología osteomuscular, cólico renal, patología aórtica aguda y pielonefritis aguda; que tras la nueva sintomatología y las pruebas complementarias se llegó al diagnóstico de Absceso hepático.

Tratamiento

Se trata con antibioterapia empírica de amplio espectro. Ingreso hospitalario donde se evacua el líquido purulento del absceso.

Evolución

El paciente sigue ingresado, con evolución favorable.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria se basa en saber realizar un correcto diagnóstico diferencial, apoyándonos en la evolución de la propia enfermedad y  pruebas complementarias cuando son necesarias.

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