Enfoque individual

• Hombre 53 años. Sin antecedente de interés, tratamiento habitual ni alergias medicamentosas. Dos cigarros al día. Una copa de vino diaria.

• Caída desde su propia altura con traumatismo rodilla izquierda.

• Anamnesis dirigida: Ocho meses de evolución con pérdida de fuerza de mano izquierda y dificultad para movimientos finos. Progresivamente, mismos síntomas en mano derecha y piernas. En el último mes, asocia rigidiez y trastorno progresivo de la marcha arrastrando los pies con múltiples tropiezos. Parestesias en las puntas de los dedos de ambas manos y parestesias dolorosas en extremidades inferiores con Valsalva. 

• EF: cuadro de primera motoneurona de cuatro extremidades con predominio en extremidades izquierdas en forma de reflejos osteotendinosos exaltados, reflejo cutáneo plantar bilateral extensor, Hoffman positivo y espasticidad; y con afectación de segunda motoneurona en forma de fasciculaciones en cuadriceps, biceps y triceps.

• PPCC: Rx rodilla normal. Analítica VIH 1/2 y sífilis negativas. Anticuerpos antigangliósidos negativos. HiperCKemia 262U/L. RM craneal: sin alteraciones. RMN columna: Signos de mielopatía cervical secundaria a estenosis cervical en segmentos C5-C6 y C6-C7 secundario a un canal constitucionalmente estrecho y a protrusiones discales. 

Enfoque familiar y comunitario

Vive en domicilio con esposa.

Juicio clínco, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Mielopatía cervical compresiva secundaria a protusión discal en segmentos C5-C7. Diagnóstico diferencial: esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré, otros trastornos de médula espinal, hidrocefalia normotensiva.

Tratamiento y planes de actuación

Disectomía cervical anterior y fusión C5-C6 + C6-C7 y descompresión medular. Rehabilitación.

Evolución

Mejoría progresiva de tetraparesia hasta realizar la marcha sin ayudas ortésicas pero de características pareto-espástica. Persistencia de disestesias en mano izquierda.

Este caso resalta la importancia que tiene el diagnóstico diferencial en atención primaria. El diagnóstico de la mielopatía cervical requiere correcta correlación entre anamnesis, exploración física y estudios por imagen (TC/RM, EMG).

En etapas iniciales pasa inadvertida, no obstante, en etapas avanzadas con clínica más florida se deben descartar diagnósticos alternativos que cursan con peor pronóstico y reconocer los signos de alarma de deterioro neurológico agudo.

La evolución y recuperación es variable y depende de la afectación y la rehabilitación precoz.