Comunicaciones: Casos clínicos

Lo que la cefalea esconde: la importancia de una buena historia clínica (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención primaria y urgencias. 

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Cefalea occipito-frontal.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes personales: Gastritis crónica y hernia de hiato. Artrosis nodular en ambas manos. Intervenida de bartolinitis. Fumadora de dos cigarrillos al día. En tratamiento con Omeprazol y Loperamida. 

Anamnesis: mujer de 53 años que acude a consulta de su médico de familia y a urgencias en tres ocasiones por episodios de cefalea occipito-frontal y cervicalgia de un mes de evolución que ella relaciona con aumento de la actividad física, que mejora con antiinflamatorios y que no se acompaña de signos de alarma.

Exploración física: contractura cervical de predominio derecho dolorosa con la palpación y la movilización cervical, resto de la exploración normal.

Pruebas complementarias: radiografía de columna cervical sin alteraciones patológicas.

Enfoque Familiar

Mujer de 53 años casada y con una hija, con buen apoyo familiar. 

Desarrollo

La paciente describía un cuadro de cefalea compatible con una cefalea tensional. Sin embargo, la familia refería verla apática y bradipsíquica. Reinterrogando, la paciente refería también síndrome constitucional. Se revisó la historia clínica de la paciente y observamos que en una radiografía de tórax se observaba una imagen que podía corresponder con una tumoración pulmonar. Dados los hallazgos descritos, se solicitó un escáner cerebral en el que se apreciaba una masa parietal sugestiva de metástasis versus tumor primario cerebral. 

Tratamiento

Ingreso en Medicina Interna para diagnóstico de extensión. Apoyo psicológico a la paciente y a la familia.

Evolución

Se realizó exéresis de la lesión cerebral, con diagnóstico histológico de metástasis de adenocarcinoma de pulmón (estadío IV). Además se le diagnosticó durante el ingreso un adenocarcinoma mamario izquierdo in situ que también se extirpó. 

Actualmente la paciente presenta notable mejoría clínica con reducción de la masa pulmonar tras tratamiento quimioterápico (pendiente de terminar el tratamiento).

CONCLUSIONES

Es muy importante realizar una historia clínica exhaustiva, así como tener en cuenta la impresión de sus familiares (pues esta fue la clave para llegar al diagnóstico en este caso). 

Autores