Dolor e inflamación de pierna derecha.

Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Antecedentes: Insuficiencia venosa crónica. Ocupación como cuidado a ancianos.

Anamnesis: Mujer de 56 años con dolor, inflamación y enrojecimiento a nivel de muslo y pierna derecha de una semana de evolución que le dificulta deambular. No traumatismo.

Exploración: Eritema y aumento de temperatura en zona de cordón venoso varicoso compatible con territorio de vena safena mayor, desde muslo proximal a tercio distal de muslo. A la palpación presenta induración marcada. No edemas. Extremidad contralateral con cordones varicosos, sin signos inflamatorios.

Se realiza ecografía clínica en consulta donde observamos a nivel inguinal adecuada compresibilidad de vena femoral y relleno con Doppler color. Cayado de safena libre y compresible. A 7 cm de distancia del cayado se aprecia, en territorio de safena, dilatación no compresible de la misma, contenido intraluminal ligeramente ecogénico y ausencia de Doppler color compatible con trombosis venosa superficial de 19 cm de distancia. Se estudia recorrido donde se observa en zona de dilataciones varicosas material ecogénico con ausencia de paso de Doppler alternando con zonas de paso parcial. En tercio distal de muslo comienza a desaparecer. Vena femoral profunda, poplítea y perforantes sin datos de trombosis.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se trata de una trombosis venosa superficial en territorio de vena safena mayor. El diagnóstico diferencial se debe realizar con celulitis, afectación postraumática, rotura miofibrilar y la propia trombosis venosa profunda (TVP).

Tratamiento y planes de actuación

Dada la distancia a más de 5 cm de cayado de safena, sin afectación de ramas perforantes, pero tamaño mayor de 5 cm, se inicia anticoagulación a dosis profiláctica con fondaparinux 2,5 mg vía subcutánea.

Evolución

Se citó a la paciente para revisión en consulta.

• La trombosis superfical se asocia en un 10-15% a la TVP, por lo que la ecografía clínica en dos puntos realizadas por el médico de familia descarta la TVP con una sensibilidad y especificidad de más del 90%, y es rápida y práctica.
• La ecografía clínica ayuda a decidir el mejor manejo en nuestros pacientes, según extensión y factores de riesgo.
• El uso de la ecografía en Atención Primaria permite en ciertas patologías el diagnóstico y seguimiento desde su inicio hasta su resolución, y evita derivaciones hospitalarias.