Urgencias.

Hematuria macroscópica e HTA.

Enfoque individual

AP: no hábitos tóxicos. HTA de 3 años de evolución. No DM ni DLP. No tratamiento habitual. ANAMNESIS: paciente de 53 años que acude a urgencias desde AP por hematuria macroscópica con coágulos y crisis hipertensiva (208/108). Refiere episodio de hematuria macroscópica aislado hace un año, y que en el último mes se han repetido incrementado su cuantía e intensidad. Desde hace dos años presenta cifras aisladas de TA elevada sin tratamiento. No ha presentado otra clínica urinaria. Niega fiebre termometrada o sensación distérmica. En los últimos dos meses ha presentado episodios de cefalea frontal, punzante, sin aura, ni fotofobia ni sosofobia.EF:paciente consciente y orientado, bien hidratado, nutrido y coloreado. Eupneico en reposo.AC: rítmico sin soplos.AP: murmullo vesicular conservadoAbdomen: Blando, depresible, sin dolor a la palpación profunda, Murphy-, Blumberg-, sin globo vesical.RHA +. Dado los episodios repetidos de hematuria macroscópica sin proteinuria e HTA y la normalidad de los resultados de la analítica y el sedimento, se plantea la ecografía abdominal-urológica para descartar causas urológicas que puedan explicar el cuadro clínico.

Hallazgos ecográficos

Tumoración renal derecha polar polar inferior de aproximadamente 46x38 mm, sólida, heterogénea con áreas quísticas sugestiva de neoplasia (probable hipernefroma). Vena y arteria renal derechas permeables. Riñón izquierdo de tamaño y ecoestructura normal.Vejiga bien replecionada con pseudodivertículo en pared lateral derecha. Próstata de 3.9x3.4x3.6 mm (25 cc). Incidentalmente presenta incremento de ecogenicidad hepática en posible relación con esteatosis / hepatopatía.  

Pruebas complementarias

RX tórax: sin hallazgos patológicosECG: ritmo sinusal a 69 lpm, Py PR normales, QRS estrecho sin alteraciones de la repolarizaciónHemograma: hb 17.3, VCM 85.3, leucocitos 8200, neutrófilos 5900,Coagulación: INR 1.0Bioquímica: glucosa 89, urea 29, creatinina 1.17, iones normalesSistemático de orina: sin proteínas ni leucocitos ni nitritos. Sedimento: hematíes 297 sin leucocitos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

HTA. Crisis hipertensiva. Hematuria macroscópica. Probable neo renal (posible hipernefroma).

Tratamiento y planes de actuación

Dieta hiposódica. Olmesartán 20 mg/hidroclorotiazida 12,5 mg 1 comprimido en el desayuno. Consulta preferente con Urología.

Evolución

En urología, se realiza TAC toraco-abdominal (estudio de extensión negativo) y cistoscopia (uretra sin estenosis y vejiga sin lesiones significativas). Se decide realizar nefrectomía radical laparoscópica derecha.

En pacientes con hematuria macroscópica, el enfoque inicial desde Atención Primaria con estudio ecográfico, puede ayudar a establecer un diagnóstico precoz y a descartar patologías potencialmete graves.