Atención primaria

Enfoque individual

Antecedentes: Paciente de 64 años, sin hábitos tóxicos. Por lumbalgia de larga evolución se realizó RM lumbar con diagnóstico de discopatía degenerativa multisegmentaria L2-S1, con compresión de saco dural bilateral.

Anamnesis: Acude a la consulta por lumbalgia de 1 mes de evolución y cansancio en extremidades inferiores que le obligan a detenerse, así como calambres e hipoestesia a nivel del gemelo Izquierdo.

A la exploración física destaca dolor lumbar muy intenso intenso al sentarse y levantarse. Se evidencia también dolor a la palpación de apófisis espinosas lumbares. El dolor no mejoraba pese a tratamiento con AINEs.

Asimismo se aprecia una asimetría en ATM izquierda que había aparecido durante el último mes.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

-Evolución de la discopatía a hernia discal

-Fractura vertebral

-Proceso neoformativo.

Ante estas posibilidades, Se solicitó TC lumbo-sacra, se pautó analgesia de 2º escalón y se derivó al Servicio de rehabilitación.

Se solicitió también radiografía de cráneo para filiar la asimetría mandibular.

Tratamiento y planes de actuación

El resultado de la TC lumbo-sacra fue de lesión de aspecto osteolítico localizada en la mitad derecha de L1 que se acompaña de una fractura de predominio anterior con hundimiento, identificando algunos focos de deshicencia de la cortical. Desde radiología se recomienda completar estudio con RMN.

Se solicitó también analítica general donde se evidenció anemia (Hb 7.7g/dL) y plaquetopenia.

Ante estos hallazgos se derivó al paciente a urgencias, desde donde ingresó en medicina interna para estudio.

Se estableció el diagnóstico principal de mieloma múltiple IgG kappa, con gran lesión tumoral en espacio masticador/fosa craneal que condicionaba efecto masa sobre lóbulo temporal.

Evolución

Se realizó vertebroplastia y tratamiento radioterápico de la lesión craneo-facial, y cirugía posterior por osteoquimionecrosis rádica mandibular.

El paciente recibe tratamiento quimioterápico y controles de forma periódica a nivel hospitalario y ambulatorio, y está pendiente de trasplante de progenitores hematopoyéticos.

La lumbalgia es una patología altamente frecuente, por lo que su abordaje corresponde principalmente a la atención primaria. Es importante que el médico/a de atención primaria preste atención a los posibles signos de alarma, ya que a menudo, ante una dolencia tan prevalente y generalmente benigna, éstos pueden acabar pasando por alto.