Dolor abdominal, deposiciones blandas, oscuras y hemoptisis.

Enfoque individual

Hombre de 80 años institucionalizado, con dolor abdominal desde hace 72 horas con empeoramiento progresivo, con deposiciones blandas, oscuras y malolientes y esputos sanguinolentos.

Antecedentes personales: Accidente cerebrovascular, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, fibrilación auricular (FA), infarto previo de miocardio, deterioro cognitivo. Tratamiento actual: Apixaban 5 mg, Bisoprolol 2,5 mg, Furosemida 40 mg, Simvastatina 40 mg, Trazodona 100 mg.

Exploración física: Mal estado general, sudoroso, taquipneico en reposo, mal perfundido.

Auscultación cardíaca: Arrítmico sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar: disminución murmullo vesicular, crepitantes en lado izquierdo. Abdomen: Globuloso, distendido, no se palpan masas ni megalias, doloroso a la palpación superficial de forma generalizada. Extremidades inferiores: Edemas con fóvea en ambas extremidades hasta maléolos.

Pruebas complementarias: Tensión arterial 144/90 mmHg, Frecuencia cardíaca 150 latidos por minuto (lpm), Glucemia 212 mg/dl, saturación de oxigeno 93%. Electrocardiograma: FA 140 lpm, eje 60º, QRS estrecho sin alteraciones de la repolarización.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente institucionalizado con familiares de 2º grado (sobrinos) residentes en otra provincia, no apoyo familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio clínico: Hemorragia digestiva.
• Diagnóstico diferencial: Edema pulmonar, insuficiencia cardíaca descompensada.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: Vía venosa con metamizol 2 g, paracetamol 1 g, omeprazol 20 mg suero fisiológico. Oxígeno a 2 litros por minuto.

Plan: traslado a servicio de urgencias hospitalarias en unidad enfermerizada de emergencias. Durante traslado comienza con hipotensión, Se administra ácido tranexámico + Ondasetrón 8 mg.

Evolución

Urgencias hospitalarias. Radiografía de tórax: Pulmón blanco. Analítica: Hemoglobina 8,6 g/dl, leucocitos 32.770, neutrófilos 82.9 %, INR 2.52 Procacalcitonina 0,43 ng/mL, Proteína C reactiva 166 mg/L. TC Tórax y abdomen: Colapso pulmón izquierdo, absceso pulmonar, colección pleural izquierda, desplazamiento bazo.

Se realiza drenaje pleural: salida 900 ml líquido purulento. Ingreso neumología.