Servicio de urgencias.

Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Antecedentes personales: Psoriasis y artritis psoriásica.

Anamnesis: Hombre de 55 años consulta por lesiones cutáneas, mal estar general y fiebre 38 ºC de una semana de evolución. Refiere que las lesiones aparecen el primer día de fiebre siendo placas anulares con exudado purulento y centro necrótico en extremidades y cara. Niega otros síntomas. Refiere inicio de tratamiento con sulfasalazina hace 1 mes. Tiene gatos y gallinas. Refiere picadura de garrapata hace años. Niega viajes al extranjero. No toma leche no pasteurizada. Niega ingesta de alimentos embotados. Niega relaciones sexuales.

Exploración:

Tensión arterial 131/84 Frecuencia cardíaca 97 Temperatura 37,5 Saturación O2 % 96.
Dermatológico: Presenta en cara interna de muslo derecho, cintura y cara varias lesiones anulares de centro necrótico. Presenta grandes placas descamativas de psoriasis vulgar en espalda y codos además de descamación en palmas y plantas.
Resto exploración anodina.

Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea: PCR 115. Hemoglobina 11. Leucocitos 610, Neutrófilos 10, Linfocitos 510. Resto normal.
• Rx Tórax: sin hallazgos.
• Virología: negativa para SARSCoV, Influenza A, Influenza B y Virus respiratorio sincicial.
• Se cursan cultivos de herida, serologías para VIH, treponema pallidum, rickettsia conorii, borrelia burgdorferi, francisella tularensis y cosoxiella burnetti.
• Se solicita quantiferon y hemocultivos.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

No epidemiología familiar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: agranulocitosis probablemente secundaria a toma de medicamentos (sulfasalacina y leflunomida) y forúnculos sobreinfectados. 

Diagnóstico diferencial: Necrólisis epidérmica tóxica, carbunco, úlceras arteriales, calcifilaxis, vasculopatía livedoide, aracnoidismo necrótico, fascitis necrotizante, pioderma gangrenoso, úlceras de estasis, chancroide y sífilis primaria.

Tratamiento y planes de actuación.

Se suspende sulfasalazina. Se inicia tratamiento con factores formadores de colonias y antibioterapia con doxicilina, vancomicina y piperacilina/tazobactam.

Evolución

Se obtienen resultados de cultivo de herida positivos para Staphylococcus aereus y Escherichia. Coli. Se solicitan metabolito activo de leflunomifa en análisis. Se resuelve agranulocitosis secundaria con tratamiento.

• Es de gran importancia la realización de una historia clínica exhaustiva para el correcto enfoque de los casos clínicos.
• La formación de profesionales es prioritaria para la realización de un buen diagnóstico diferencial.
• Entre los efectos adversos de la sulfasalazina se encuentra la agranulocitosis.
• El conocimiento farmacológico es muy importante para su aplicabilidad más correcta.