Atención Primaria.

Hombre de 57 años de edad que consulta por dolor gemelar, tobillo y planta de ambos pies de un par de meses de evolución. Le recuerda episodio similar de hace unos tres años diagnosticada y tratada como tendinitis Aquílea.

Enfoque individual

No presenta lesiones en la pantorrilla, ausencia de Homans. No edemas ni eritema. Sí presenta dolor a la palpación. No presenta disnea. Se inicia tratamiento con aines con mejoría total. Como único antecedentes destaca un Lupus Eritematoso Discoide.
Dos meses después reaparece el dolor con mayor intensidad que le dificulta la deambulación y desde urgencias hospitalarias le indican reposo y solicitan una ecografía muscular.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Dos semanas después, sufre un accidente cerebrovascular con afectación del lenguaje y desviación de la comisura bucal, por lo que es ingresado en urgencias. Se evidencia una ligera hipoestesia en el hemicuerpo izquierdo, además de la afectación del lenguaje. Se realiza una radiografía de tórax, que resulta normal, así como una TC-craneal, que también es normal. Sin embargo, una TC-perfusión muestra afectación de la ACM-derecha. Inicialmente se le realiza fibrinolisis y posteriormente tratamiento antiagregante.

Tratamiento y planes de actuación

A pesar de ello sufre un segundo ictus mientras está ingresado ya con tratamiento. Debido a que persiste el dolor en las extremidades inferiores, se realiza un ecodoppler que evidencia una TVP en la poplítea izquierda y femoropoplítea derecha. Se realiza un Holter en dos ocasiones y un estudio ecocardiográfico en tres ocasiones, buscando una comunicación interauricular que pueda haber causado los ictus repetidos o una fibrilación auricular siendo normales. Se realiza una AngioTAC-pulmonar y TSA, y gammagrafía pulmonar, que evidencia un mínimo TEP, con afectación de la perfusión en LII sin afectación de la ventilación y una masa pulmonar. Se decide alta y estudio oncológico para proseguir tratamiento.

Evolución

Un mes después presenta visión doble y convulsiones. Se evidencia un nuevo ictus y en una RM craneal urgente donde se aprecian múltiples lesiones focales en ambos hemisferios y se realiza nueva Eco-Doppler con el resultado de una endocarditis marántica.

La endocarditis marántica se caracteriza por depósitos de trombos plaquetarios y fibrina estériles sobre válvulas cardíacas y se asocia a estados de hipercoagulabilidad como las neoplasias y enfermedades autoinmunes.