Atención primaria.

Epigastralgia y náuseas.

Enfoque individual

Mujer de 75 años de edad, con antecedentes de HTA, dislipemia, obesidad, fibrilación auricular, osteoporosis, litiasis renal y nódulo paratiroideo. En tratamiento con bisoprolol, ramipril y lixiana. Realiza consulta telefónica con su médico de atención primaria por epigastralgia, y náuseas. Se pauta omeprazol, y se pospone la exploración si no remisión de síntomas.Un mes después reconsulta por empeoramiento clínico, con persistencia de dolor en epigastrio, sin clara relación con la ingesta, con postración marcada, y pérdida de peso no cuantificada a la que la apciente resta importancia, pero que es muy llamativa para su familia. Se añade levosulpiriday se extrae analítica. Destacan: bilirrubina total 1.2, B Directa 0.7, FA 645, GGT 637, GOT 141, GPT 200, leucocitosis 11.37, N 8.44, PCR 4.74, Ante los hallazgos se decide cita presencial para realizar ecografíaabdominal, dondese visualiza dilatación de la vía biliar extra e intrahepática, vesícula con barrobiliar y litiasis, con pared no engrosada. Se decide derivación a urgencias hospitalarias.

Enfoque familiar y comunitario

Sin interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Obstrucción de la vía biliar en paciente con síndrome constitucional. DD: neoplasia, pancreatitis, colecistitis, cólico biliar, coledocolitiasis, absceso hepático, úlcera duodenal...

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza nueva ecografía donde se objetiva dilatación de la vía biliar secundaria a coledocolitiasis de 14 mm, sin signos de colecistitis. Es valorada por el servicio de digestivo que realiza CPRE con esfinterotomía biliar. Meses después se realiza colecistectomía programada.

Evolución

Curas por parte de enfermería con buena evolución clínica. 

La ecografía es una herramienta de gran utilidad en AP, esencial para confirmar la sospecha clínica sugerida por los datos aportados por: anamnesis, exploración y resto de pruebas complementarias, siendo en muchos casos extremadamente útil para una adecuada derivación evitando así tiempos de espera largos al paciente y retrasos tanto diagnósticos y terapéuticos que puedan prolongar su dolor.