Atención Primaria, hospitalaria.

Caso multidisciplinar.

Torpeza en la marcha,cefalea que sólo cede parcialmente a analgesia e incontinencia urinaria. Síntomas progresivos tras caída hace cuatro días con traumatismo craneoencefálico al que el paciente no dio importancia.

Enfoque individual

Paciente de 63 años, anticoagulado con sintrom, que refiere caída con TCE hace 4 días sin pérdida de conocimiento ni otros signos de alarma. Tras este acontecimiento comienza con un cuadro progresivo de deterioro del estado general con dificultad para caminar, cefalea e incontinencia urinaria. Dada la clínica referida, se decide derivar al paciente a Urgencias hospitalarias para realización de prueba de imagen ante la sospecha de sangrado intracraneal.

Antecedentes personales: FRCV; DM2, dislipemia, HTA; SAOS; IAMSEST; TVP con TEPA. Exploración: Paciente con regular estado general, palidez cutánea, eupneico en reposo. Consciente y orientado en las tres esferas. Glasgow 15/15. Exploración neurológica: En consulta de Atención Primaria sin focalidad neurológica grosera. En Urgencias hospitalarias: discreta dismetría de MSI. Romberg negativo. Pruebas complementarias: -Analítica: INR 2.49, normalizándose con vitamina K y protrombina. -TAC cráneo: Hematoma subdural agudo en convexidad cerebral izquierda que produce efecto masa con borramiento de surcos cerebrales y colapso ventricular ipsilateral y herniación subfalciana contralateral.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente es independiente para las ABVD y vive en domicilio con su esposa diagnosticada recientemente de Alzheimer. Cuentan con apoyo familiar de sus hijos.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

JC: Hematoma subdural agudo izquierdo Diagnóstico diferencial: ICTUS isquémico; Resto de hemorragias intracraneales; Hipertensión intracraneal no hemorrágica; Tumor cerebral.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente ingresa a cargo del servicio de Neurocirugía para evacuación de hematoma mediante trépano y drenaje. Se da alta y a las 48 horas reingresa por reaparición de hematoma.

A los 3 días del alta, empieza con fiebre, disnea, malestar general, tos, acudiendo de nuevo a urgencias donde en RX tórax: neumonía grave nosocomial por legionella.

Evolución

Tras varios días en UCI fallece por SDRA.

En el ámbito de Atención Primaria, todo paciente anticoagulado, tras un TCE, se le debe realizar una exploración neurológica completa e instruir sobre los signos de alarma por los que debe consultar. En hospital, realizar un control exhaustivo de infecciones para evitar neumonias nosocomiales graves que pueden llevar al fallecimiento del paciente.